一般治療

遠視西醫治療

一、治療

遠視的原因無非有2點：有相對正常的角膜曲率，但眼軸較短(軸性遠視);有相對正常的眼軸長度，但角膜曲率較平(屈光性遠視)。無論哪種情況，遠視的處理都是相似的。

手術治療：遠視的矯正可以通過框架鏡，角膜接觸鏡或者屈光手術治療。

1.框架眼鏡矯正

判斷給予多少的正鏡片進行代償是一個比較頭痛的問題，因為遠視患者的遠視力很少受到影響，而我們的目的是在更多情況下緩解患者的癥狀。對于大多數患者，適應正鏡片都比較困難，因為他們覺得視力的改善不顯著。在未矯正狀態下，他們完全能用過多的調節而達到對比度的提高。當這種對比度的提高通過鏡片矯正來實現時，盡管視力可能沒有差異，患者也會感覺是“模糊”。這種“模糊”的感覺在有些患者是比較輕微的，但有些患者則反應很強烈。

為了減少適應的問題，檢查所得的正鏡片度數需要做一些調整，使患者保持一些額外的調節。要告訴患者所給予的鏡片是用來緩解癥狀，減輕調節負擔的，而不是提高視力的。

(1)遠視患者的處方原則

一般經驗是用處方來緩解患者的主訴，即如果患者無癥狀而且未表現出調節集合的異常，則不需要給予戴鏡，只需進行隨訪觀察;然而，如果患者一旦有癥狀，就需要給予一定度數的鏡片。在遠視矯正過程中，他們的年齡因素也很重要，要注意參考，因為隨著年齡的增長，調節逐漸降低，顯性遠視逐漸提高。對于特定人群要采取特定的處方原則：

①剛出生到6歲：除非患兒表現出視力和雙眼視功能的異常，抑制或學習成績較差，否則顯性遠視即使達2D，3D都不需要矯正。

②6～20歲：如果癥狀確實，可給予正鏡片矯正，但一般主張保守觀察。如果都給予全矯，會由于習慣性的調節而出現視物模糊。由于年齡輕，調節相對較強，正鏡度數應做較大減量以利于適應。

③20～40歲的成人患者，屈光狀態已經比較穩定。隨年齡增長調節幅度逐漸下降，隱性遠視逐漸轉換為顯性遠視。如果出現癥狀，遠距離可給予正鏡片矯正，度數可做適度減量;近距離則需全矯。

④40歲后，患者逐漸開始老視，隨著顯性遠視的增加，看近，看遠都需要正鏡片矯正。遠距離可做少許減量，近距離應予以全矯。此年齡段可采用雙光鏡矯正。

⑤內斜：全矯，有可能需要附加度數。

⑥外斜：給予部分矯正，以減少繼發外斜的因素。

(2)睫狀肌麻痹驗光

當霧視(fogging)或其他方法都不能控制調節時，可以進行睫狀肌麻痹。與近視不同，遠視患者可以通過自己的調節來部分代償屈光不正，睫狀肌麻痹驗光常用于處理有配合困難的遠視患者，智障患者，注意力不能集中的兒童，年輕的遠視患者以及癔癥患者?！皾裥浴彬灩?wet refraction)就是指在睫狀肌麻痹狀況下的驗光;而“干性”驗光(dry refraction)就是無睫狀肌麻痹狀況下的常規驗光。

通過濕性驗光通常可以發現隱性遠視，其反映的結果是一個相對準確的屈光狀態，但這個結果并不一定全部需要矯正，它只是提供了一個起始值。正常眼休息狀態時仍有張力性調節(tonic accommodation，TA)以保持睫狀肌一定的收縮，而遠視眼由于長期處于過度調節狀態，其TA要更大一些。隨著年齡的增長，張力性調節逐漸減少，顯性遠視量逐漸增大。一般的霧視等方法并不能放松張力性調節。因此，兩種類型驗光的差異很大程度上就是張力性調節量的差異，必須從濕性驗光的結果中減去一定量，這樣才能提供在無睫狀肌麻痹狀態下的清晰視力。

年輕患者有較大的調節幅度，足夠代償高度數的遠視。在未矯正狀態下，這部分的調節力經常使用，不同程度地演變為隱性遠視，在干性驗光過程中無法被放松。如果這時使用濕性驗光結果，就會給患者額外的正鏡片，而超額調節又處于活動狀態，結果造成視遠物模糊。這時需要在濕性驗光結果的基礎上進行適當的減量，以保留患者部分調節，從而減少調節適應的問題。正鏡片度數的減少一般是按照兩種類型驗光結果的差異程度來決定的。如果差異很小，說明干性驗光的結果已經包含了絕大部分遠視量。減少量還可以根據濕性驗光結果與患者原來配戴的老處方的差別來決定。如果差別很小，患者的適應一般比較容易;如果差別很大，則需要降低正鏡片的度數以保證遠視力的清晰，以減少適應問題。

盡管使用睫狀肌麻痹劑的目的是盡可能地麻痹調節，但往往并不能完全麻痹。殘余的調節(resident accommodation)可以通過以下方法發現：當使用麻痹劑之后，作用達峰值時，讓患者注視40cm處的標準視標，如果患者可以看清，說明殘余的調節至少為2.5D，這就是睫狀肌麻痹劑沒有完全麻痹的殘余調節量。

例如：一個患者濕性驗光結果是 3.00DS OU，配戴這個處方，他可以看清40cm處的1.0視標。當處方變為 2.00DS(加負鏡片)后患者看不清40cm處1.0的視標了。40cm的調節刺激(2.50DS)加上所加的負鏡片(-1.001DS)絕對值之和3.50DS即患者殘余調節量。一般殘余調節量不超過1.0D時，我們認為達到了睫狀肌麻痹的效果。如果患者不能看到40cm處的1.0的視標，說明殘余調節的量小于2.50D。這時加正鏡片直到視標恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數即殘余調節量。

然而，當患者由于過度調節出現調節性內斜視時，即使會降低患者的視力，也應該予以全矯。通過鏡片的矯正，調節性集合量降低，從而緩解患者內斜的狀況，保證正常的雙眼視功能，可用雙光鏡進行矯正。

由于睫狀肌麻痹后調節機制不起作用，屈光檢查時只有檢影和主覺驗光的結果是可信的。其他如隱斜、集合、近距離調節的測量都不能提供有效的信息。

從減輕適應困難同時獲得較好矯正效果的角度出發，有5個方面應再次強調，即睫狀肌張力、患者年齡、病史、顯性屈光不正以及殘余調節量。臨床上，理想的睫狀肌麻痹劑應該起效快，作用時間短并且殘余散光量小，如環戊通和托吡卡胺。其他麻痹劑如阿托品、東莨菪堿和后馬托品更常用于一些手術前(如斜視)，嚴重的調節張力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘連的情況。但是，使用任何一種麻痹劑，都要進行殘余調節的測量，這樣可以清楚藥物作用的效果。

2.角膜接觸鏡矯正

在遠視患者，角膜接觸鏡的使用并不廣泛，原因有：①出現癥狀需要矯正的遠視患者通常為老年人，他們不要求美容，對于角膜接觸鏡的依從性較差;②年輕患者由于存在一定量的調節，即使出現癥狀需要矯正也不需要全天配戴，沒有必要使用角膜接觸鏡。當然，若患者符合角膜接觸鏡配戴的適應證或要求配適，也可以用角膜接觸鏡矯正。

3.屈光手術

隨著近年科學技術的發展，屈光手術儀器不斷更新，手術技術也越來越成熟，對于符合適應證并要求手術的患者，可以考慮。具體術式有：表層角膜鏡片術(epikeratophakia)，激光屈光性角膜切削術(photo refractive keratectomy，PRK)，準分子激光角膜原位磨鑲術(laser in situ keratomileusis，LASIK)等等。其中PRK遠視矯正范圍有限，術后可并發角膜霧狀混濁(haze)和屈光回退。LASIK可矯治遠視范圍大、手術預測性好且術后視力恢復快，不會發生霧狀混濁，但會帶來一系列角膜瓣的問題：角膜層間上皮植入，角膜瓣游離，皺褶等等。