一般治療

甲狀腺微小癌西醫(yī)治療

一、治療

1.TMC的病理類型絕大多數(shù)為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級(jí)，預(yù)后良好。即使是合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，其預(yù)后與未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相比并無(wú)顯著性差異。有人認(rèn)為多數(shù)TMC處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)展成為臨床顯性癌的只是少數(shù)，許多病例即使發(fā)展成為顯性癌也對(duì)生存率影響不大，絕大多數(shù)TMC可能長(zhǎng)期無(wú)進(jìn)展，甚至消退，因此，對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。

2.對(duì)于甲狀腺良性疾病手術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)的TMC也不需再次手術(shù)。但多數(shù)人則認(rèn)為，盡管TMC預(yù)后良好，但并不一定都趨向于終生不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)。即使原發(fā)病灶大小不變，也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起死亡。至于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)告則更多。因此，建議對(duì)TMC也應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療，但采用何種手術(shù)方式則有爭(zhēng)議。

3.Hay等在50年內(nèi)對(duì)535例TMC進(jìn)行觀察研究，平均隨訪時(shí)間17.5年。91%的病例采用了全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，7%采用患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，44%的患者作了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果只有6%的病例術(shù)后20年再發(fā)，無(wú)1例死于甲狀腺癌。有人對(duì)是否一定要采取這種完全性手術(shù)方式治療TMC提出不同意見。Noguchi報(bào)道的867例，平均隨訪時(shí)間12.8年，僅有3例行全甲狀腺切除術(shù)，62.4%的病例行近全甲狀腺切除，20.1%的病例行患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，患側(cè)甲狀腺部分切除的病例占17.2%(這些病例術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)TMC)，術(shù)后僅有12例復(fù)發(fā)。廣州中山大學(xué)第附屬醫(yī)院110例TMC中，無(wú)1例行全甲狀腺切除，42例行甲狀腺次全切除術(shù)，即患側(cè)全切除，對(duì)側(cè)次全切除和峽部切除。42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，其余為甲狀腺一側(cè)腺葉全或次全切除術(shù)，術(shù)后僅有1例復(fù)發(fā)。

4.綜合近年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，TMC的手術(shù)治療原則主要有：

1)術(shù)前或術(shù)中確診TMC并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2)術(shù)前或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸淋巴結(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移確診者，可行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)甲狀腺葉全切除，對(duì)側(cè)腺葉次全切除。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)探查切除腺體內(nèi)有無(wú)TMC結(jié)節(jié)。

3)術(shù)前或術(shù)中確診TMC而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40歲以下者可行甲狀腺患側(cè)腺葉全切除加上峽部切除，同時(shí)應(yīng)探查對(duì)側(cè)腺葉。如有結(jié)節(jié)，應(yīng)行對(duì)側(cè)腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術(shù)，不必行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。Noguchi的一組大宗病例報(bào)告顯示，在1743例TMC中，未行頸淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率為1.2%(17/1419)，行頸部淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率為2.1%(5/234)，二者間無(wú)顯著性差異，但行預(yù)防性清掃組復(fù)發(fā)率高于未行清掃組，說明預(yù)防性清掃術(shù)并無(wú)臨床意義。

4)術(shù)前和術(shù)中未能確診，但術(shù)后病理確診為TMC的患者，無(wú)合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并已行患側(cè)腺葉次全或大部分切除術(shù)者，應(yīng)仔細(xì)再查手術(shù)標(biāo)本，檢查TMC周圍組織有無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，包膜和血管有無(wú)侵犯。如證實(shí)TMC已完整切除，則不必再行根治性手術(shù)。可定期隨訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有可疑癌組織再發(fā)征象時(shí)才再次手術(shù)。隨訪中還應(yīng)注意檢查對(duì)側(cè)腺葉有無(wú)結(jié)節(jié)出現(xiàn)，如有也應(yīng)再次手術(shù)切除甲狀腺對(duì)側(cè)腺葉。如復(fù)查病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯，切除組織邊緣有癌細(xì)胞浸潤(rùn)，或?yàn)槎喟l(fā)癌灶者，應(yīng)再作甲狀腺次全切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。

5)已合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，原則上應(yīng)行全甲狀腺切除，并于術(shù)后給予放射性131I治療。

6)微小髓樣癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，術(shù)中冰凍切片或術(shù)后病理診斷為髓樣癌時(shí)的手術(shù)原則為：①遺傳性髓樣癌：應(yīng)即行或再行全甲狀腺切除，加上中央組淋巴結(jié)清掃術(shù);②散發(fā)性髓樣癌結(jié)節(jié)直徑>0.5cm，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。因?yàn)樗铇影┑念i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小直接相關(guān);③散發(fā)性髓樣癌不論腫瘤大小，只要術(shù)后降鈣素水平持續(xù)異常或再次升高，五肽胃泌素試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)再次手術(shù)，行全甲狀腺切除術(shù);④散發(fā)性微小髓樣癌的結(jié)節(jié)直徑<0.5cm，非多灶性，術(shù)后降鈣素水平正常和五肽胃泌素試驗(yàn)陰性者，如首次已經(jīng)行甲狀腺次全切除或腺葉全切除術(shù)，則可不必再次手術(shù)。

7)如患者同時(shí)合并甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺瘤，應(yīng)給予相應(yīng)的腺葉次全切除手術(shù)。如雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并左葉TMC者，應(yīng)行左葉全切除，右葉次全切除或大部分切除手術(shù)。

8)所有病例術(shù)后均應(yīng)給予甲狀腺素進(jìn)行TSH抑制治療。

二、預(yù)后

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TMC的區(qū)域復(fù)發(fā)率為0～11%，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的報(bào)告極少。死亡率約0～1.0%，預(yù)后良好。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有年齡、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺手術(shù)范圍。認(rèn)為年齡大者(>45歲)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺切除范圍小的患者易復(fù)發(fā)TMC，預(yù)后相對(duì)較差。日本的Noguchi對(duì)從1970～1994年間行首次手術(shù)治療的1743例TMC進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間(11.2?6.32)年(59例隨訪<3年)。其中31例復(fù)發(fā)，75例死亡。75例死亡中只有4例死于甲狀腺癌，63例死于與甲癌無(wú)關(guān)疾病，8例死因不明。死于甲狀腺癌的4例中，1例為脊椎轉(zhuǎn)移，1例死于頸部腫瘤破裂出血，2例死于縱隔和肺轉(zhuǎn)移。4例死亡均發(fā)生于復(fù)發(fā)以后。31例復(fù)發(fā)病例中，首次復(fù)發(fā)部位在對(duì)側(cè)腺葉床的14例，同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，同側(cè)甲狀腺葉床轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移4例，縱隔轉(zhuǎn)移1例。研究復(fù)發(fā)病例的危險(xiǎn)因素時(shí)，分析了10個(gè)因素，如淋巴結(jié)包膜浸潤(rùn)、肉眼淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、每例中檢查的淋巴結(jié)數(shù)目、是否并存良性疾病(如Graves病，腺瘤樣變性甲狀腺腫，慢性甲狀腺炎，濾泡性甲狀腺瘤)，以及年齡和性別等。單因素分析表明，10個(gè)因素中有7個(gè)因素與復(fù)發(fā)的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中最有意義的是淋巴結(jié)包膜浸潤(rùn)、合并Graves病，即淋巴結(jié)包膜浸潤(rùn)和無(wú)合并Graves病為腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外侵犯的病例復(fù)發(fā)可能性大，預(yù)后較差。這些病例復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性7倍于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包膜外侵犯的病例。而合并Graves病的TMC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)是其他患者的1/6。近年有人提出腺體內(nèi)有多發(fā)性微小癌灶者術(shù)后易復(fù)發(fā)，多發(fā)性癌灶與單發(fā)性癌灶復(fù)發(fā)率分別為8.6%和1.2%;而對(duì)于多發(fā)性癌灶患者采用全甲狀腺切除后復(fù)發(fā)率為5%，采用患側(cè)腺葉及峽部甲狀腺切除者復(fù)發(fā)率為20%。