一、癥狀

1.視網膜色素變性的臨床表現

(1)癥狀

典型的視網膜色素變性患者均有夜盲，常以此為就診的主要癥狀，常始于兒童或青少年時期，且多發生在眼底有可見改變之前。開始時輕，隨年齡增生逐漸加重。極少數患者早期亦可無夜盲主訴。表現為黃昏時戶外活動困難或室內暗光下活動受限。這種進行性夜盲的發生年齡和程度不一。早期或輕者可僅有暗適應功能減退，暗適應慢、時間延長的癥狀。早期錐細胞功能尚正常，桿細胞功能下降，使桿細胞曲線終未閾值升高，造成光色間差縮小。晚期桿細胞功能喪失，錐細胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。夜盲還與患眼的進行性視野損害范圍和殘留視野的大小有關。絕大多數患眼中心視力正常，直到患病晚期視野縮窄至管窺狀態患者行動困難時仍維持良好的中心視覺。多數患者童年時色覺正常，其后漸顯異常。典型改變為藍色盲，紅綠色覺障礙較少。此外，患者的夜盲癥狀及眼部病變的發生、發展的早遲與此病患者的遺傳方式有一定關系，一般在常染色體顯性遺傳(autosomal dominant inheritance，AD)型的患者，其夜盲發病年齡較遲可在成人時期，常染色體隱性(autosomal recessive inheritance，AR)和X連鎖隱性遺傳(X-linked recessive inheritance，XL)型則發病較早，病情較重。視野與中心視力：早期有環形暗點，位置與赤道部病變相符。其后環形暗點向中心和周邊慢慢擴大而成管狀視野。中心視力早期正常或接近正常，隨病程發展而逐漸減退，終于完全失明。視覺電生理：ERG無反應，尤其b波消失是本病的典型改變，其改變常早于眼底出現改變。EOG LP/DT明顯降低或熄滅，即使在早期，當視野、暗適應、甚至ERG等改變尚不明顯時，已可查出。故EOG對本病診斷比ERG更為靈敏。

(2)眼部表現

①眼底

視網膜色素變性特征性的眼底改變是視網膜色素上皮脫色素，視網膜色素上皮萎縮和色素遷移，表現為視網膜內色素沉著以及視網膜小動脈縮窄。病變的早期色素上皮損害表現為視網膜內細小的塵狀色素沉著，視網膜并因脫色素而呈蟲蝕狀或椒鹽狀外觀。隨病情進展，眼底病變從赤道部向周邊部和后極部發展，赤道及周邊視網膜出現各種形態的色素沉著，常以在血管旁聚集更為明顯。視網膜色素變性充分進展的時期，都有視網膜內骨細胞樣色素沉著和視網膜動脈血管狹窄的表現。由于視網膜色素上皮不斷脫色素和萎縮的改變，以及同時發生的脈絡膜毛細血管的逐漸萎縮，表現為脈絡膜較大血管的暴露，甚至呈現只見脈絡膜外層大血管的脈絡膜重度萎縮的外觀。視網膜血管呈均勻一致性的白線狀血管狹窄，到晚期極細，但血管無白鞘包繞。動脈縮窄的程度較靜脈更為顯著。患眼眼底的視盤在早期正常，充分進展期則呈現典型的蠟黃色外觀。據組織病理學和視覺電生理學觀察研究，這種蠟黃的色調是神經膠質增生形成的視盤表面膜引起，并非視神經萎縮的緣故。這些研究還發現視網膜色素變性眼的視網膜神經節細胞及神經纖維層在此病過程中相對完整而很少受累。超微結構研究也證實患者的視網膜表面膜來源于視神經的星狀膠質細胞，從視盤表面向視網膜各象限伸展。

各型視網膜色素變性的早期，黃斑區外觀正常或僅見中心凹反光消失，隨后，可出現色素紊亂，中心凹旁黃斑區視網膜色素上皮脫色素。在進展期的視網膜色素變性約60%患者有萎縮性黃斑病變，約20%患者出現囊樣黃斑變性或不全性黃斑裂孔，伴放射狀內層視網膜牽引及不同程度的視網膜表面膜。大約23%患者可發生黃斑囊樣水腫。黃斑部視網膜表面膜的存在可表現為假性黃斑裂孔，在眼底檢查中應當注意。此外，大約有2%的患者可有雙側或單側視盤疣，為片層無細胞結構的鈣化物，常由神經纖維或膠質細胞圍繞，易被誤認為錯構瘤甚至視盤水腫，應注意鑒別。

②晶狀體

約50%的RP病人有后囊下白內障，表現為晶狀體后囊下后極部皮質的多孔狀或面包屑樣混濁，伴黃色結晶狀改變。最后可發展為整個晶狀體混濁，外觀似并發性白內障。故臨床上對雙眼并發白內障的患者應注意有無RP。這種病變在XL型RP中最多見。白內障形成的機制尚不清楚，有人認為與玻璃體內假炎性色素細胞有關。RP變性產物可能激活吞噬細胞，釋放活化氧分子，干擾晶狀體代謝，或變性過程中膜脂質過度氧化產生攜帶毒性醛和脂基因的產物而直接損傷晶狀體。RP患者的白內障晶狀體超微結構的研究，僅發現可引起滲透性改變的晶狀體局部上皮變性，尚無其他特殊變化。另外RP患者也可偶發晶狀體脫位。

③玻璃體

絕大部分RP患者玻璃體可出現浮游細胞、濃縮和后脫離。Prueff等曾將RP的玻璃體病變分為4期，即細小塵狀顆粒遍布整個玻璃體;玻璃體后脫離;玻璃體濃縮，可伴雪球狀不透明漂浮物及玻璃體塌陷，體積顯著縮小。無論變性在任何階段，都有細小顆粒均勻分布于玻璃體內，經玻璃體的透射電鏡檢查，發現它們為游離的黑色素顆粒、視網膜的色素上皮、星狀細胞、類巨噬細胞及色素膜黑色素細胞。

④其他眼部表現

RP常伴有近視及散光，發生率可高達75%，尤以XL型RP中多見。據估計RP患者中青光眼發生率比正常群體中的發生率高，且主要是原發性閉角型青光眼。與RP患者易發生窄房角可能有關。另外，RP可偶爾伴有滲出性視網膜血管病變。

2.視網膜色素變性的視功能評價

(1)視力

RP早期視力相對正常或僅輕度受損。隨病情進展視力逐漸下降，絕大部分病人最后盲目。有的病人在病程后期仍保留有限的中心視力。一般認為患者一定年齡時的視力與遺傳類型有關，而中心視力下降主要是由于各種類型的黃斑病變所致。晶狀體發生的后囊下白內障也是一些RP病人視力下降的原因。

(2)色覺

RP患者最常見的色覺異常是藍色盲，而紅綠色盲較少。Fishman等對遺傳型RP患者檢查發現有萎縮性黃斑病變或視力低于20/30的患者都有色覺異常。且用Farnsworth-Munsell 100色彩檢測RP患者的異常色覺比Nagel色覺鏡檢查更敏感，可發現視力尚正常的患者即有早期錐體功能受累，這種色彩分辨檢查有助于評價RP黃斑功能，并可幫助RP與錐體營養不良或錐體桿體營養不良的臨床鑒別。

3、特殊臨床類型

⑴單眼性原發性視網膜色素變性

非常少見。診斷為本型者，必須是一眼具有原發性視網膜色素變性的典型改變，而另眼完全正常(包括電生理檢查)，經五年以上隨訪仍未發病，才能確定。此型患者多在中年發病，一般無家族史。

⑵象限性原發性視網膜色素變性

亦甚少見。特點為病變僅累及雙眼同一象限，與正常區域分界清楚。有相應的視野改變，視力較好，ERG為低波。熒光造影顯示病變區比檢眼鏡下所見范圍大。本型常為散發性，但也常染色體顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報告。

⑶中心性或旁中心性原發性視網膜色素變性

亦稱逆性進行性視網膜色素變性。初起即有視力減退與色覺障礙。眼底檢查可見黃斑部萎縮病變，有骨細胞樣色素堆積，ERG呈低波或不能記錄。早期以錐細胞損害為主，后期才有桿細胞損害。晚期累及周邊部視網膜，并出現血管改變。最后以失明告比利時。本型通常為隱性遺傳，偶亦有顯性遺傳。

⑷無色素性視網膜色素變性

是一種有典型視網膜色素變性的各種癥狀和視功能的檢查所見。檢眼鏡下亦有整個眼底灰暗、視網膜血管變細、晚期視盤蠟黃色萎縮等改變，無色素沉著，或僅在周邊眼底出現少數幾個骨細胞樣色素斑，故稱為無色素性視網膜色素變性。有人認為本型是色素變性的早期表現，病情發展后仍會出現典型的色素。因此不能構成一單獨臨床類型。但亦確有始終無色素改變者。本型遺傳方式與典型的色素變性相同，有顯性、隱性、性連鎖隱性遺傳三型。

目前普遍采用的RP臨床診斷標準為：①雙眼受累。②周邊視覺喪失。③桿體功能障礙：表現為暗適應桿體終閾值升高和(或)ERG桿體反應振幅降低，峰時延長或反應不能記錄。④進行性感光細胞功能喪失。而列入傳統診斷標準的典型RP眼底改變，因其只能表示長時間的視網膜變性，在各種類型RP進展期均可見到，故不再列為RP診斷標準，尤其是對早期RP的診斷。但RP的典型眼底表現，有助于將RP與其他具有相似臨床表現但視網膜外觀不同的眼底病，如無脈絡膜癥、回旋狀脈絡膜視網膜萎縮等進行臨床鑒別。值得注意的是各種RP的最顯著特征之一為雙眼視網膜對稱性受累，在眼底表現和視功能異常方面雙眼有高度一致性。所以，臨床上對雙眼表現明顯不對稱者應考慮由其他病因引起的色素性視網膜病變。