動(dòng)脈硬化

　　動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈的一種非炎癥性病變，是動(dòng)脈管壁增厚、變硬，失去彈性和管腔狹小的退行性和增生性病變的總稱，常見的有：1、動(dòng)脈粥樣硬化;2、動(dòng)脈中層鈣化;3，小動(dòng)脈硬化(arteriolosclerosis)3種。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)是動(dòng)脈硬化中常見的類型，為心肌梗塞和腦梗塞的主要病因。

宜吃1、多吃富含維生素C的食物。 2、多吃高纖維素的食物。 3、多食用豆制品。

忌吃1、忌食高膽固醇的食物。 2、忌食高脂肪食物。 3、忌食發(fā)物、忌煙酒。

　　高血壓(25%)

　　高壓血流長期沖擊動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈內(nèi)膜機(jī)械性損傷，造成血脂易在動(dòng)脈壁沉積，形成脂肪斑塊并造成動(dòng)脈硬化狹窄，血壓不控制，心肌梗塞發(fā)生率約提高2～3倍，腦中風(fēng)則約4倍。

　　缺少運(yùn)動(dòng)(20%)

　　運(yùn)動(dòng)可以增加高密度脂蛋白，減少低密度脂蛋白，幫忙身體把多余膽固醇從膽道與腸道排出體外，避免過剩膽固醇沉積在血管內(nèi)壁，此外，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，增加血管彈性，降低血壓，消耗過剩熱量，使身體脂肪比重減少，肌肉比重增加，而減輕體重，因此缺乏運(yùn)動(dòng)的人很容易得到粥狀動(dòng)脈硬化。

　　高脂血癥(20%)

　　血中脂肪量過高較易沉積在血管內(nèi)壁形成斑塊，造成動(dòng)脈硬化狹窄。

　　糖尿病(15%)

　　糖尿病人的脂肪代謝會(huì)出現(xiàn)問題，血液中運(yùn)送脂肪的蛋白質(zhì)(稱做脂蛋白)會(huì)產(chǎn)生變性，在運(yùn)送過程中脂肪容易沉積在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊。

　　抽煙(10%)

　　香煙中的尼古丁，一氧化碳等會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)壁，受傷的動(dòng)脈內(nèi)壁會(huì)卡住膽固醇，引起血小板堆積形成脂肪斑塊，同時(shí)，抽煙也會(huì)引起冠狀動(dòng)脈收縮痙攣，減少血流量。

　　肥胖(5%)

　　肥胖或體重過重的人，心臟負(fù)荷加重，血脂肪不正常的機(jī)率也較高，因而增加粥狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)，肥胖，易促發(fā)高血壓，糖尿病，高血脂癥，胰島素阻抵抗癥候群。

　　過大壓力：人會(huì)因?yàn)閴毫Χ黾幽I上腺素的分泌，于是引起血壓升高，心跳加快，傷害動(dòng)脈血管內(nèi)壁。

　　家族史：指的是基因上的因素，使某些人早期就發(fā)生動(dòng)脈硬化疾病遺傳，其原因仍未明，有的是嚴(yán)重高膽固醇血癥，迭積在血液中，進(jìn)而促發(fā)動(dòng)脈硬化發(fā)生，有的是早發(fā)性高血壓，或是容易發(fā)生血栓等。

　　發(fā)病機(jī)理

　　本病發(fā)病機(jī)理未完全闡明，近年研究雖有進(jìn)展，但目前仍然是以多種學(xué)說或假說從不同角度來闡述。

　　(一)脂質(zhì)浸潤學(xué)說：認(rèn)為本病的九一與脂質(zhì)代謝失常密切相關(guān)，其本質(zhì)是動(dòng)脈壁對(duì)從血漿侵入的脂質(zhì)的反應(yīng)，本病的主要病理變化是動(dòng)脈壁出現(xiàn)樓板樣斑塊，而膽固醇和膽固醇酯則是構(gòu)成粥樣斑塊的主要成分，雖然動(dòng)脈壁也能合成膽固醇和其他脂質(zhì)，但近年來對(duì)動(dòng)脈壁和內(nèi)皮細(xì)胞的生理和病理研究以及對(duì)粥樣硬化病變的組織化學(xué)和免疫化學(xué)檢查的結(jié)果，證實(shí)粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來自血漿，血漿中的膽固醇，甘油三酯和磷脂等是與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白而溶解，運(yùn)轉(zhuǎn)的，LDL含膽固醇和膽固醇酯最多，VLDL含甘油三酯最多，HDL含蛋白最多，血漿中增高的脂質(zhì)即以LDL和VLDL或經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成殘片的形式從下述途徑侵入動(dòng)脈壁：

　　①內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲。

　　②透過內(nèi)皮細(xì)胞間隙。

　　③經(jīng)由內(nèi)皮細(xì)胞的LDL受體。

　　④通過受損后通透性增加的內(nèi)皮細(xì)胞。

　　⑤通過因內(nèi)皮細(xì)胞缺失而直接暴露在血流的內(nèi)膜下組織，脂蛋白進(jìn)到中膜后，堆積在平滑肌細(xì)胞間，膠原和彈力纖維上，引起平滑肌細(xì)胞增生，平滑肌細(xì)胞和來自血液的單核細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞;脂蛋白又降解而釋出膽固醇，膽固醇酯，甘油三酯和其他脂質(zhì)，LDL還與動(dòng)脈壁的蛋白多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀，都能刺激纖維組織增生，所有這些合在一起就形成粥樣斑塊。

　　脂蛋白中的HDL可將膽固醇送到肝臟分解，抑制細(xì)胞攝入LDL和抑制平滑肌細(xì)胞的增生，因而被認(rèn)為有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，脂質(zhì)經(jīng)過氧化作用而產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化物，有細(xì)胞毒性，損傷細(xì)胞膜，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

　　(二)血栓形成和血小板聚集學(xué)說：前者認(rèn)為本病開始于局部凝血機(jī)制亢進(jìn)，動(dòng)脈內(nèi)膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋而并入動(dòng)脈壁，血栓中的血小板和白細(xì)胞崩解而釋出脂質(zhì)和其他活性物質(zhì)，逐漸形成粥樣斑塊，后者認(rèn)為本病開始于動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子(PAF)增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓，血小板聚集后釋出一些活性物質(zhì)，其中血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)能對(duì)抗血管壁合成的前列環(huán)素(prostacycline，PGI2)所具有的使血小板解聚和血管擴(kuò)張的作用，而促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集和血管收縮;血小板源生長因子(platelet derived growth factor)可刺激平滑肌的細(xì)胞增生，收縮并向內(nèi)膜游移;5-羥色胺和纖維母細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factor)可刺激纖維母細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，腎上腺素和二磷酸腺苷可促使血小板進(jìn)一步聚集：第Ⅷ因子使血小板進(jìn)一步粘附;血小板第4因子(platelet factor4)可使血管收縮;纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)使血栓的溶解受到抑制，這些物質(zhì)使內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，從而導(dǎo)致LDL，纖維蛋白原進(jìn)入內(nèi)膜和內(nèi)膜下;使單核細(xì)胞聚集于內(nèi)膜，發(fā)展成為泡沫細(xì)胞;使平滑肌細(xì)胞增生，移入內(nèi)膜，吞噬脂質(zhì);并使內(nèi)皮細(xì)胞增殖，都有利于粥樣硬化的形成。

　　(三)損傷反應(yīng)學(xué)說：認(rèn)為粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷的反應(yīng)，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷可表現(xiàn)為內(nèi)膜功能紊亂如內(nèi)膜滲透過增加，表面容易形成血栓，也可表現(xiàn)為內(nèi)膜的完整性受到破壞，長期高脂血癥，由于血壓增高，動(dòng)脈分支的特定角度和走向，血管局部狹窄等引起的血流動(dòng)力學(xué)改變所產(chǎn)生的湍流，剪切應(yīng)力，以及由于糖尿病，吸煙，細(xì)菌，病毒，毒素，免疫性因子和血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺，5-羥色胺，組織胺，激肽，內(nèi)皮素，血管緊張素等的長期反復(fù)作用;都足以損傷內(nèi)膜或引起功能變化，有利于脂質(zhì)的沉積和血小板的粘附和聚集，而形成粥樣硬化。

　　(四)單克隆學(xué)說亦即單元性繁殖學(xué)說：認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的每一個(gè)病灶都來源于一個(gè)單一平滑肌細(xì)胞的增殖，這個(gè)細(xì)胞是以后增生成許多細(xì)胞的始祖，在一些因子如血小板源生長因子，內(nèi)皮細(xì)胞源生長因子，單核細(xì)胞源生長因子，LDL，可能還有病毒的作用下不斷增殖并吞噬脂質(zhì)，因而類似于良性腫瘤，并形成動(dòng)脈粥樣硬化，雖然通過葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)同工酶的測定，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病變動(dòng)脈壁纖維斑塊中只含有一種G6PD同工酶，顯示纖維斑塊的單克隆特性，但也有認(rèn)為病變的單酶表現(xiàn)型并不一定意味著此病變的起源是克隆性的，也有可能來源于含有同一同工酶的多個(gè)細(xì)胞，然而由于不斷重復(fù)的細(xì)胞死亡和生長，使測定結(jié)果顯示單酶表現(xiàn)型，事實(shí)上將粥樣斑塊內(nèi)的平滑肌細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，還未顯示出這些細(xì)胞會(huì)像腫瘤一樣無限增殖。

　　(五)其他與發(fā)病有關(guān)的其他機(jī)理尚有神經(jīng)，內(nèi)分泌的變化，動(dòng)脈壁基質(zhì)內(nèi)酸性蛋白多糖質(zhì)和量的改變(硫酸皮膚素增多，而硫酸軟骨素A和C減少)，動(dòng)脈壁酶活性的降低等，這些情況可通過影響血管運(yùn)動(dòng)，脂質(zhì)代謝，血管壁的合成代謝等而有利于粥樣硬化病變的形成。

　　(一)一般表現(xiàn)腦力與體力衰退，觸診體表動(dòng)脈如顳動(dòng)脈，橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈等可發(fā)現(xiàn)變寬，變長，紆曲和變硬。

　　(二)主動(dòng)脈粥樣硬化大多數(shù)無特異性癥狀，叩診時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動(dòng)脈濁音區(qū)增寬，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)而帶金屬音調(diào)，并有收縮期雜音，收縮期血壓升高，脈壓增寬，橈動(dòng)脈觸診可類似促脈，X線檢查可見主動(dòng)脈結(jié)向左上方凸出，主動(dòng)脈擴(kuò)張與扭曲，有時(shí)可見片狀或弧狀的斑塊內(nèi)鈣質(zhì)沉著影。

　　主動(dòng)脈粥樣硬化還可形成主動(dòng)脈瘤，以發(fā)生在腎動(dòng)脈開口以下的腹主動(dòng)脈處為最多見，其次是主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈瘤多因體檢時(shí)查見腹部有搏動(dòng)性塊腫而發(fā)現(xiàn)，腹壁上相應(yīng)部位可聽到雜音，股動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱，胸主動(dòng)脈瘤可引起胸痛，氣急，吞咽困難，咯血，聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹，氣管移位或阻塞，上腔靜脈和肺動(dòng)脈受壓等表現(xiàn)，X線檢查可見主動(dòng)脈的相應(yīng)部位增大，主動(dòng)脈造影可顯示出梭形或囊樣的動(dòng)脈瘤，二維超聲顯像，電腦化X線斷層顯像，磁共振斷層顯像可顯示瘤樣主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瘤一旦破裂，可迅速致命，動(dòng)脈粥樣硬化也可形成夾層動(dòng)脈瘤，但較少見。

　　(三)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可引起心絞痛，心肌梗塞以及心肌纖維化等。

　　(四)腦動(dòng)脈粥樣硬化腦缺血可引起眩暈，頭痛與昏厥等癥狀，腦動(dòng)脈血栓形成或破裂出血時(shí)引起腦血管意外，有頭痛，眩暈，嘔吐，意識(shí)突然喪失，肢體，癱瘓，偏盲或失語等表現(xiàn)(詳見“急性腦血管病”)，腦萎縮時(shí)引起癡呆，有精神變態(tài)，行動(dòng)失常，智力及記憶力減退以至性格完全變化等癥狀(參見“腦動(dòng)脈硬化伴發(fā)的精神障礙”)。

　　(五)腎動(dòng)脈粥樣硬化臨床上并不多見，可引起頑固性高血壓，年在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者，應(yīng)考慮本病的可能，如有腎動(dòng)脈血栓形成，可引起腎區(qū)疼痛，尿閉以及發(fā)熱等。

　　(六)腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化可能引起消化不良，腸道張力減低，便秘與腹痛等癥狀，血栓形成時(shí)，有劇烈腹痛，腹脹和發(fā)熱，腸壁壞死時(shí)，可引起便血，麻痹性腸梗阻以及休克等癥狀。

　　(七)四肢動(dòng)脈粥樣硬化以下肢較為多見尤其是腿部動(dòng)脈，由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼，麻木和間歇性跛行，即行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木，疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時(shí)又出現(xiàn);嚴(yán)重者可有持續(xù)性疼痛，下肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，動(dòng)脈管腔如完全閉塞時(shí)可產(chǎn)生壞疽(參見“閉塞性動(dòng)脈硬化”)。

　　本病發(fā)展到相當(dāng)程度，尤其有器官明顯病變時(shí)診斷并不困難，但早期診斷很不容易，年長病人如檢查發(fā)現(xiàn)血脂增高，動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變，有利于診斷本病。

　　鑒別診斷

　　主動(dòng)脈粥樣硬化引起的主動(dòng)脈變化和主動(dòng)脈瘤，須與梅毒性主動(dòng)脈炎和主動(dòng)脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒別，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗塞，須與其他冠狀動(dòng)脈病變所引起者相鑒別，心肌纖維化須與其他心臟病特別是心肌病相鑒別，腦動(dòng)脈粥樣硬化所引起的腦血管意外，需與其他原因引起的腦血管意外相鑒別，腎動(dòng)脈粥樣硬化所引起的高血壓，須與其他原因的高血壓相鑒別，腎動(dòng)脈血栓形成須與腎結(jié)石相鑒別，四肢動(dòng)脈粥樣硬化所產(chǎn)生的癥狀，須與其他病因的動(dòng)脈病變所引起者相鑒別。

　　臨床上還需對(duì)本病不同的發(fā)展過程進(jìn)行鑒別，可分為四期

　　1.無癥狀期或隱匿期：其過程長短不一，包括從較早的病理變化開始，直到動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)形成，但尚無器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。

　　2.缺血期：癥狀由于血管狹窄，器官缺血而產(chǎn)生。

　　3.壞死期：由于血管內(nèi)血栓形成或管腔閉塞而產(chǎn)生器官組織壞死的癥狀。

　　4.硬化期：長期缺血，器官組織硬化(纖維化)和萎縮而引起癥狀。

　　不少病人不經(jīng)過壞死期而進(jìn)入硬化期，而在硬化期的病人也可重新發(fā)生缺血期的表現(xiàn)。

　　按受累動(dòng)脈部位的不同，本病有下列類別

　　①主動(dòng)脈及其主要分枝粥樣硬化。

　　②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

　　③腦動(dòng)脈粥樣硬化。

　　④腎動(dòng)脈粥樣硬化。

　　⑤腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化。

　　⑥四肢動(dòng)脈粥樣硬化等。

　　首先應(yīng)積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生(一級(jí)預(yù)防)，如已發(fā)生，應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn)(二級(jí)預(yù)防)，已發(fā)生并發(fā)癥者，及時(shí)治療，防止其惡化，延長病人壽命(三級(jí)預(yù)防)。

　　1.發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性配合治療已有客觀證據(jù)表明：本病經(jīng)防治病情可以控制，病變可能部分消退，病人可維持一定的生活和工作能力，病變本身又可以促使動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的形成，使病情得到改善，因此說服病人耐心接受長期的防治措施至關(guān)重要。

　　2.合理的膳食

　　⑴膳食總熱量勿過高，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應(yīng)預(yù)防發(fā)胖，正常體重的簡單計(jì)算法為：身高(cm數(shù))減110=體重(kg數(shù))，可資參考。

　　⑵超過正常標(biāo)準(zhǔn)體重者，應(yīng)減少每日進(jìn)食的總熱量，食用低脂(脂肪攝入量不超過總熱量的30%，其中動(dòng)物性脂肪不超過10%)，低膽固醇(每日不超過500mg)膳食，并限制蔗糖和含糖食物的攝入。

　　⑶年過40歲者即使血脂不增高，應(yīng)避免經(jīng)常食用過多的動(dòng)物性脂肪和含飽和脂肪酸的植物油，如：肥肉，豬油，骨髓，奶油及其制品，椰子油，可可油等; 避免多食含膽固醇較高的食物，如：肝，腦，腎，肺等內(nèi)臟，魷魚，牡蠣，墨魚，魚子，蝦子，蟹黃，蛋黃等，若血脂持續(xù)增高，應(yīng)食用低膽固醇，低動(dòng)物性脂肪食物，如：各種瘦肉，雞，鴨，魚肉，蛋白，豆制品等。

　　⑷已確診有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，嚴(yán)禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗塞，合并有高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時(shí)限制食鹽和含鈉食物。

　　⑸提倡飲食清淡，多食富含維生素C(如新鮮蔬菜，瓜果)和植物蛋白(如豆類及其制品)的食物，在可能條件下，盡量以豆油，菜油，麻油，玉米油，茶油，米糠油等為食用油。

　　3.適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)：參加一定的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，對(duì)預(yù)防肥胖，鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功能和調(diào)整血脂代謝均有禆益，是預(yù)防本病的一項(xiàng)積極措施，體力活動(dòng)應(yīng)根據(jù)原來身體情況，原來體力活動(dòng)習(xí)慣和心臟功能狀態(tài)來規(guī)定，以不過多增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感覺為原則，體育活動(dòng)可循序漸進(jìn)，不宜勉強(qiáng)作劇烈活動(dòng)，對(duì)老年人提倡散步(每日1小時(shí)，分次進(jìn)行)，做保健體操，打太極拳等。

　　4.合理安排工作和生活生活要有規(guī)律，保持樂觀，愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。

　　5.提倡不吸煙，不飲烈性酒或大量飲酒(少量飲低濃度酒則有提高血HDL的作用)。

　　6.積極治療與本病有關(guān)的疾病，如高血壓，脂肪癥，高脂血癥，痛風(fēng)，糖尿病，肝病，腎病綜合征和有關(guān)的內(nèi)分泌病等。

　　7.有人認(rèn)為，本病的預(yù)防措施應(yīng)從兒童期開始，即兒童也不宜進(jìn)食高膽固醇，高動(dòng)脈性脂肪的飲食，亦宜避免飲食過量，防止發(fā)胖。