6.失眠的心理行為治療

　　心理行為治療的本質是改變患者的信念系統，發揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。要完成這一目標，常常需要專業醫師的參與。心理行為治療對于成人原發性失眠和繼發性失眠具有良好效果，通常包括睡眠衛生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和松弛療法。這些方法或獨立、或組合用于成人原發性或繼發性失眠的治療

　　(1)睡眠衛生教育。大部分失眠患者存在不良睡眠習慣，破壞正常的睡眠模式，形成對睡眠的錯誤概念，從而導致失眠。睡眠衛生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發生與發展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣。一般來講，睡眠衛生教育需要與其他心理行為治療方法同時進行，不推薦將睡眠衛生教育作為孤立的干預方式應用。

　　睡眠衛生教育的內容包括：

　　①睡前數小時(一般下午4點以后)避免使用興奮性物質(咖啡、濃茶或吸煙等);②睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠;③規律的體育鍛煉，但睡前應避免劇烈運動;④睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物;⑤睡前至少1小時內不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節目;⑥臥室環境應安靜、舒適，光線及溫度適宜;⑦保持規律的作息時間。

　　(2)松弛療法 應激、緊張和焦慮是誘發失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應，因此是治療失眠常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練包括漸進性肌肉放松、指導性想象和腹式呼吸訓練。患者計劃進行松弛訓練后應堅持每天練習2～3次，環境要求整潔、安靜，初期應在專業人員指導下進行。松弛療法可作為獨立的干預措施用于失眠治療(I級推薦)。

　　(3)刺激控制療法。刺激控制療法是一套改善睡眠環境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預措施，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節律。刺激控制療法可作為獨立的干預措施應用(I級推薦)。

　　具體內容：

　　①只有在有睡意時才上床;

　　②如果臥床20分鐘不能入睡，應起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺;

　　③不要在床上做與睡眠無關的活動，如進食、看電視、聽收音機及思考復雜問題等;

　　④不管前晚睡眠時間有多長，保持規律的起床時間;

　　⑤日間避免小睡。

　　(4)睡眠限制療法。很多失眠患者企圖通過增加臥床時間來增加睡眠的機會，但常常事與愿違，反而使睡眠質量進一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅動能力以提高睡眠效率。

　　推薦的睡眠限制療法具體內容如下

　　①減少臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15～20分鐘的臥床時間;

　　②當睡眠效率低于80%時則減少15～20分鐘的臥床時間，睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時間不變;

　　③避免日間小睡，并且保持起床時間規律。

　　(5)認知行為治療。失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時感到緊張、擔心睡不好，這些負性情緒使睡眠進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環。認知治療的目的就是改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態度。認知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯合使用，組成失眠的CBT-I。

　　認知行為療法的基本內容：

　　①保持合理的睡眠期望;

　　②不要把所有的問題都歸咎于失眠;

　　③保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖(強行要求自己入睡);

　　④不要過分關注睡眠;

　　⑤不要因為1晚沒睡好就產生挫敗感;

　　⑥培養對失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合，同時還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛生教育。CBT-I是失眠心理行為治療的核心(I級推薦)

　　(6)失眠的綜合干預。

　　1)藥物干預。失眠的短期療效已經被臨床試驗所證實，但是長期應用仍需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險。CBT-I不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持。CBT-I聯合應用non-BZDs可以獲得更多優勢，后者改為間斷治療可以優化這種組合治療的效果。

　　2)推薦的組合治療方式(Ⅱ級推薦) 首選CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受體激動劑)組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改為間斷用藥，治療全程保持CBT-I干預(Ⅱ級推薦)。