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　　什么是結(jié)核菌

　　結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)，俗稱(chēng)結(jié)核桿菌，是引起結(jié)核病的病原菌。可侵犯全身各器官，但以肺結(jié)核為多見(jiàn)。結(jié)核病至今仍為重要的傳染病。

　　據(jù)WHO報(bào)道，每年約有800萬(wàn)新病例發(fā)生，至少有300萬(wàn)人死于該病。我國(guó)建國(guó)前死亡率達(dá)200-300人/10萬(wàn)，居各種疾病死亡原因之首，建國(guó)后人民生活水平提高，衛(wèi)生狀態(tài)改善，特別是開(kāi)展了群防群治，兒童普遍接種卡介苗，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率大為降低。但應(yīng)注意，世界上有些地區(qū)因艾滋病、吸毒、免疫抑制劑的應(yīng)用、酗酒和貧困等原因，發(fā)病率又有上升趨勢(shì)。

　　結(jié)核分枝桿菌(M. tuberculosis)簡(jiǎn)稱(chēng)為結(jié)核桿菌(tubercle bacilli)。早在1882年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家郭霍(Robert Koch，1843-1910)就已證明結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌。

　　本菌可侵犯全身各組織器官，但以肺部感染多見(jiàn)。隨著抗結(jié)核藥物的不斷發(fā)展和衛(wèi)生生活狀況的改善，結(jié)核的發(fā)病率和死亡率曾一度大幅下降。20世紀(jì)80年代后，由于艾滋病和結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)、免疫抑制劑的應(yīng)用、吸毒、貧困及人口流動(dòng)等因素，全球范圍內(nèi)結(jié)核病的疫情驟然惡化。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界約每3個(gè)人中就有1個(gè)人感染了結(jié)核分枝桿菌，在某些發(fā)展中國(guó)家成人中結(jié)核分枝桿菌攜帶率高達(dá)80%，其中約5%～10%攜帶者可發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。

　　近二十年由于艾滋病的流行，感染了HIV的結(jié)核分枝桿菌攜帶者，由于病毒破壞了機(jī)體的免疫功能，發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的可能性比未感染HIV者高30～50倍，且結(jié)核的病程發(fā)展更快。

　　此外，在HIV感染的發(fā)展進(jìn)程中，結(jié)核是早發(fā)生的一種機(jī)會(huì)性感染，結(jié)核病加重了HIV感染者或艾滋病人的疾病負(fù)擔(dān)，使其更易死亡。21世紀(jì)以來(lái)全球每年約出現(xiàn)8百萬(wàn)結(jié)核新病例，并導(dǎo)致約3百萬(wàn)人死亡。中國(guó)每年死于結(jié)核病的人約25萬(wàn)之多，是各類(lèi)傳染病死亡人數(shù)總和的兩倍多。因此，結(jié)核病又成為了威脅人類(lèi)健康的全球性衛(wèi)生問(wèn)題，并成為某些發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)，特別是艾滋病高發(fā)區(qū)人群的首要死因。

　　結(jié)核菌所致疾病

　　結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入易感機(jī)體，引起多種組織器官的結(jié)核病，其中以通過(guò)呼吸道引起肺結(jié)核為多。因腸道中有大量正常菌群寄居，結(jié)核分枝桿菌必須通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)才能生存并和易感細(xì)胞粘附。肺泡中無(wú)正常菌群，結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)飛沫微滴或含菌塵埃的吸入，故肺結(jié)核較為多見(jiàn)。1.肺部感染　由于感染菌的毒力、數(shù)量、機(jī)體的免疫狀態(tài)不同，肺結(jié)核可有以下兩類(lèi)表現(xiàn)。

　　⑴原發(fā)感染

　　多發(fā)生于兒童。肺泡中有大量巨噬細(xì)胞，少數(shù)活的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入肺泡即被巨噬細(xì)胞吞噬。由于該菌有大量脂質(zhì)，可抵抗溶菌酶而繼續(xù)繁殖，使巨噬細(xì)胞遭受破壞，釋放出的大量菌在肺泡內(nèi)引起炎癥，稱(chēng)為原發(fā)灶。

　　初次感染的機(jī)體因缺乏特異性免疫，結(jié)核分枝桿菌常經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門(mén)淋巴結(jié)，引起肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，稱(chēng)原發(fā)綜合征。此時(shí)，可有少量結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液，向全身擴(kuò)散，但不一定有明顯癥狀(稱(chēng)隱性菌血癥);與此同時(shí)灶內(nèi)巨噬細(xì)胞將特異性抗原遞呈給周?chē)馨图?xì)胞。感染3～6周，機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫，同時(shí)也出現(xiàn)超敏反應(yīng)。

　　病灶中結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁磷脂，一方面刺激巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為上皮樣細(xì)胞，后者相互融合或經(jīng)核分裂形成多核巨細(xì)胞(即朗罕巨細(xì)胞)，另一方面抑制蛋白酶對(duì)組織的溶解，使病灶組織溶解不完全，產(chǎn)生干酪樣壞死，周?chē)掀蛹?xì)胞，外有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)(即結(jié)核肉芽腫)是結(jié)核的典型病理特征。感染后約5% 可發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，其中少數(shù)患者因免疫低下，可經(jīng)血和淋巴系統(tǒng)，播散至骨、關(guān)節(jié)、腎、腦膜及其他部位引起相應(yīng)的結(jié)核病。90% 以上的原發(fā)感染形成纖維化或鈣化，不治而愈，但病灶內(nèi)常仍有一定量的結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期潛伏，不但能刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫也可成為日后內(nèi)源性感染的淵源。

　　⑵原發(fā)后感染

　　病灶亦以肺部為多見(jiàn)。病菌可以是外來(lái)的(外源性感染)或原來(lái)潛伏在病灶內(nèi)(內(nèi)源性感染)。由于機(jī)體已有特異性細(xì)胞免疫，因此原發(fā)后感染的特點(diǎn)是病灶多局限，一般不累及鄰近的淋巴結(jié)，被纖維素包圍的干酪樣壞死灶可鈣化而痊愈。若干酪樣結(jié)節(jié)破潰，排入鄰近支氣管，則可形成空洞并釋放大量結(jié)核分枝桿菌至痰中。

　　1990國(guó)外報(bào)道各種類(lèi)型肺結(jié)核，40%痰標(biāo)本檢出L型。近年來(lái)有人注意到病灶中見(jiàn)有形態(tài)不典型的抗酸菌卻未見(jiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)，稱(chēng)之為“無(wú)反應(yīng)性結(jié)核”。用結(jié)核分枝桿菌L型感染實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，也見(jiàn)有同樣情況。這是由于結(jié)核分枝桿菌L型缺少細(xì)胞壁脂質(zhì)成分，不能刺激結(jié)節(jié)形成，而僅有淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。單從病理變化判斷，常被誤認(rèn)為慢性淋巴結(jié)炎。有人對(duì)155例曾診斷為慢性淋巴結(jié)炎蠟塊標(biāo)本作回顧性研究，用卡介苗抗體作免疫酶染色，68.9% 陽(yáng)性，抗酸染色60%為抗酸顆粒。說(shuō)明病例中很大一部分與結(jié)核分枝桿菌L型有關(guān)。臨床上對(duì)此應(yīng)予注意，以防漏診與誤診。

　　本期嘉賓介紹

　　李亮

　　男，主任醫(yī)師，北京醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院。

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