劉文虎

　　男，主任醫師，教授，腎內科科主任，博士，院先進個人，1984年畢來于河北醫科大學醫療系，本科學士學位;1990年畢來于河北醫科大學，醫學碩士學位;2000年畢業解放軍總醫院腎病專業，博士學位。

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　　蛋白尿的形成

　　蛋白尿(Proteinuria)是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關系。腎小球 毛細血管有三層結構組成，由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由于這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷，所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種，即機械屏障——濾孔 和電荷屏障——負電荷。

　　1、機械屏障——濾孔

　　腎小球濾過屏障從里向外由三層構成。

　?、賰葘邮敲氀艿膬绕ぜ毎?。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔;但可以阻止血細胞通過，起到血細胞屏障的作用。

　?、谥袑邮欠羌毎缘幕ぃ饰⒗w維網狀結構。血漿中較大分子物質，如蛋白不能通過基膜?；な悄I小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。

　?、弁鈱邮悄I小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的后一道屏障。內皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過膜。

　　濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質容易通過，而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質，如血漿白蛋白(分子量約69000)則幾乎完全不能濾過。

　　2、 電荷屏障——負電荷

　　濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。

　　雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負電荷，因此難于通過濾過膜。當各種病理損傷(包括原發性與繼發性損傷)作用于腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環障礙，促使腎臟組織(功能腎單位)缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損，就會吸引血循環中的炎性細胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質(IL-1、TNF--α等)，此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應。

　　腎臟處于病理狀態，腎小球基底膜(GBM)會發生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。