目前,胃食管反流病(GERD)的定義有不同版本。2003亞太地區胃食管反流疾病會議(APCCG)將有黏膜破損的GERD定義為:由胃食管反流所致,食管黏膜出現任何長度的破損;無黏膜破損的GERD定義為:胃食管反流導致出現典型癥狀,包括胃灼熱和反酸以及胸痛和食管外表現(咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等),但內鏡下沒有食管黏膜破損的表現。

　　歐洲Genval工作組認為,GERD患者應包括因胃食管反流而面臨出現臨床并發癥風險的患者和出現與反流有關的癥狀伴或不伴有明顯臨床損傷的患者。

　　臨床診斷

　　癥狀:應正確理解胃灼熱和反酸的含義

　　APCCG認為,除非證實有其他疾病可能,當出現以胃灼熱和(或)反酸為主的癥狀時,首先考慮診斷為GERD。但是在亞洲地區,很多醫師和患者并未很好地理解胃灼熱和反酸的含義,因此為確定患者是否存在這些癥狀,需要進行大量細致的描述。有胃灼熱癥狀的患者在接受質子泵抑制劑(PPI)治療后,療效明顯則支持GERD診斷。在亞洲地區,胃灼熱也可以是消化性潰瘍患者的癥狀。此外,GERD患者也可以出現消化不良癥狀。

　　內鏡:是診斷有黏膜破損GERD的“金標準”

　　內鏡在GERD診斷上具有重要的作用。內鏡檢查是診斷有黏膜破損的GERD的“金標準”。通過鏡檢可以確定是否存在食管糜爛、潰瘍、狹窄,Barrett上皮和食管癌,并且可以除外是否存在其他上消化道疾病。對于有并發癥的GERD患者,內鏡還可以提供鏡下診斷和治療。

　　目前,尚無診斷無黏膜破損的GERD的“金標準”。內鏡下檢查食管無黏膜破損并伴有24小時pH監測異常或PPI治療有效,有助于診斷無黏膜破損的GERD。高清晰放大內鏡在診斷無黏膜破損GERD中的作用尚需要進一步研究。常用的伴有黏膜破損的GERD的內鏡診斷標準有如下幾個:表1為洛杉磯分類(1994年),這一分類因具有可重復性強的特點,成為具有普遍臨床意義的分類。表2為東京分類(1996年)。近期,又有日本學者將該分類的0級細分為:N級,內鏡所見無黏膜變化;M級,內鏡所見有黏膜色澤變化。這一分類方法對于判定伴有黏膜破損的GERD治療前后的療效有重要意義。表3為我國煙臺分類(1999年)。

　　組織病理學檢查:確定是否存在Barrett上皮及食管癌

　　GERD的組織學異常包括一系列提示上皮損害和修復的特征 。這些改變雖然不具有特異性,但足以表現出GERD的特征。上皮增生表現為基底層增厚超過整個上皮厚度的15%(增生超過3層)和固有膜乳頭狀隆起延長大于上皮厚度的2/3。這些改變提示上皮增生和更新加快。這種改變可以見于正常個體食管遠端(2~3) cm,可以是健康人短暫反流的表現。上皮損害的另外一個指征是氣球狀細胞,即腫脹的胞漿淺染的圓形鱗狀細胞。GERD黏膜固有膜的反映包括毛細血管明顯擴張和充血,在表淺乳頭處形成血管湖或出血。上皮內嗜酸粒細胞是GERD的另外一個指征,但僅見于30%~50%的GERD患者。上皮內淋巴細胞是食管黏膜的一個正常指征,但作為GERD炎癥反應的一個部分,淋巴細胞數量可能增加,有時顯著增加。通常,正常標本每個高倍視野大約少于10個淋巴細胞,而GERD可以超過20個。中性粒細胞浸潤是一個不敏感的診斷指標,僅見于15%~30%的病例。

　　黏膜糜爛和潰瘍是食管黏膜有破損的表現,病理組織學檢查可以確定是否存在Barrett上皮、食管發育異常以及食管癌。目前,尚無診斷無黏膜破損GERD的病理標準。

　　24小時pH監測:可將NERD患者分為不同亞型

　　24小時pH監測可以對GERD患者治療前后的效果進行評估。有學者對反流性食管炎、Barrett食管和NERD患者進行24小時pH監測,結果發現三者的檢查結果有顯著差異。同時可以根據24小時pH監測的結果,將NERD患者分為不同亞型。不同亞型間的臨床癥狀和治療效果不同。有研究結果顯示,Barrett黏膜長度與病人食管酸暴露的時間有關:長節段Barrett食管病人較短節段Barrett食管病人的酸暴露顯著延長。延長遠端食管黏膜對胃內容物的暴露時間能夠誘發Barrett食管的發生。Barrett食管病人酸和膽汁暴露顯著增加,用PPI治療均可消失。胃酸和十二指腸內容物可能是誘發Barrett黏膜的必需因素。研究表明,無酸的膽汁反流不足以損傷食管黏膜。

　　臨床分型

　　幾十年來,GERD一直被認為是一種漸進性疾病。輕型GERD表現為有典型的反流癥狀而沒有食管黏膜破損,隨著病情的加重,出現反流性食管炎(由輕度到重度),病情繼續加重時則出現包括食管狹窄、Barrett食管和食管腺癌等并發癥。但是,近期越來越多的研究表明,NERD不是GERD的輕度階段。NERD患者的癥狀程度、發生頻率以及生活質量與反流性食管炎患者是相似的。對于抗反流治療的效果,二者也是相似的。但是,NERD患者對于PPI治療的效果卻比反流性食管炎患者低30%以上。

　　幾項回顧性研究也表明,很少有NERD患者的自然病程會發展為反流性食管炎或Barrett食管,大多數NERD患者都會在其生活中保持NERD的狀態。同樣,反流性食管炎也很少發展至Barrett食管。因此,這些學者認為,從發病機制、治療效果以及潛在并發癥診斷等方面者,NERD、反流性食管炎以及Barrett食管都是GERD自然病程中完全不同的三種疾病。盡管這一分型尚未取得共識,但持該理論的學者認為,這種分類方式可以更好地確定各種亞型的特點,從而更好地確定各亞型的診斷治療辦法。