由于梗阻的部位、性質及產生的速度不同，臨床病象也就不同。引起泌尿系梗阻的原發病若比較易于發現，如泌尿系結石、腫瘤等，臨床上便很少出現腎積水的病象。小兒腎盂的容量隨年齡而異，1歲左右約為1～1.5ml，5歲以內小兒約每歲增加1ml，以后逐漸接近于成人約為5～7ml，故只有腎積水達到較嚴重程度時，才會出現腹部腫物或腎功能衰竭的病象。下尿路梗阻時引起排尿困難、尿頻和尿不盡感，雖有雙腎、輸尿管積水，但無臨床表現。上尿路梗阻本身并無病象如腎盂輸尿管連接部狹窄，異位血管壓迫等所致腎積水達數百毫升，甚至可達1000～2000ml，則出現腹部腫物。
腎積水的另一類表現是間歇性梗阻引起間歇性腎積水。當尿液積滯時，可有腰腹部酸痛或脹痛、惡心、嘔吐、尿量減少。當梗阻緩解后則疼痛消失，排出大量尿液。腹部檢查有時可觸及腫物。
由于腎積水可無自覺或客觀癥狀，潛在進行性雙腎病變可引起尿毒癥。表現為食欲不振、惡心、嘔吐、消化不良、貧血等，并可伴有高血壓。幼兒尿路梗阻可表現為尿失禁，夜尿癥(下尿路梗阻表現為充溢性尿失禁，而上尿路梗阻巨大腎積水有大量尿排出時也可有尿失禁及夜尿)。尿道狹窄并發尿道炎時可引起慢性附睪炎，尿道感染嚴重時并發尿道周圍膿腫，膿腫破裂形成尿瘺。此外，腎積水最初的表現可以是急性泌尿系感染或生長遲滯，如果沒有注意到梗阻的因素，則會延誤正確的治療。