乙肝疾病簡介

　　乙型病毒性肝炎，簡稱乙肝，是一種由乙型肝炎病毒(HBV)感染機體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細胞內并損害肝細胞，引起肝細胞炎癥、壞死、纖維化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性兩種。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表現不一，分為慢性乙肝攜帶者、慢性活動性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。

　　乙肝主要在中國及其他一些亞洲國家中流行。中國人口中約有十分之一是乙肝病毒攜帶著。乙型肝炎與肺結核和艾滋病并列世界上最常見的傳染病。乙型肝炎是導致全球死亡的第10位，全世界約有3.5～4億人感染乙型肝炎病毒，人數高于艾滋病感染者的八倍以上。

　　乙型肝炎是血液傳播性疾病，主要經血(如不安全注射史等)、母嬰傳播及性傳播，皮膚粘膜破損傳播也有一定比例，如紋身、扎耳洞、內窺鏡檢查等。乙型肝炎病毒不經呼吸道、消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室(共用電腦等辦公用品)、同住一宿舍、同一餐廳用餐及擁抱、握手、共用廁所等不會感染。

　　乙肝臨床分型

　　急性乙肝

　　在癥狀出現前，病毒可能已潛伏數月之久。這段期間，傳染性非常高，患者可能不自覺地傳給與他接觸的人士。乙型肝炎所引起的早期癥狀不很明顯，就好像重感冒一樣，包括輕微發熱、全身疲倦、肌肉痛、頭痛、食欲不振、厭惡吸煙，隨后會惡心嘔吐、上腹不適和脹痛、便秘或腹瀉等。如病程轉壞，皮膚和眼白會變黃，小便顏色加深，就像茶一樣顏色，稱為黃疸。需長達數月才能恢復正常生活及工作。有少部分人士會迅速演變為暴發性肝炎(Fulminant hepatitis)，出現昏迷及于數日內死亡，但這情況十分罕見。

　　慢性乙肝

　　是一種較常見的情形，感染者可能完全沒有病征。慢性乙型肝炎可以導致肝硬化及肝癌。沒有藥物完全根治，但有藥物可以幫助患者的身體對抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情。治療后有可能使病毒基因的含量少于可偵測的水平。治療方法包括口服藥拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、新藥 Entecavir、新藥Tenofovir、新藥Telbivudine，和注射藥物干擾素(PEG Interferon)等。每種藥物的有效性差別不大，但對于具體患者可能因人而異。治療方案應由醫師針對病人的具體情況制定。

　　乙型肝炎帶原者

　　急性或慢性肝炎康復后，有部分人會獲得終生免疫能力。凡是肝臟功能正常但是體內還存在乙肝病毒者，為乙肝帶原者，乙型肝炎病毒會長時間停留在帶原者身上，繼續傳染與他有血液或性接觸的人士。在香港，帶原者的人數約占全體華人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是與乙型肝炎帶原者有關。現代醫學暫時沒有有效的治療乙肝帶原者的方法。

　　乙肝乙肝疫苗

　　中國有1.3億乙肝帶菌者臨床上應用的乙肝疫苗主要有以下幾種。

　　(1) 血源性乙肝疫苗

　　此疫苗是用無癥狀的HBsAg攜帶者的血液制成，故稱血源性乙肝疫苗。

　　它的制備步驟大致是：采用高滴度HBsAg陽性攜帶者血液，分離出血漿并除去其中有感染的HBV顆粒后，再將HBsAg予以濃縮與純化，充分滅活，以消滅其中可能存在的一切已知病毒和消除HBsAg表面可能存在的全部宿主蛋白，然后添加佐劑及防腐劑而成。為確保疫苗的安全，每一階段均取樣做無菌試驗、熱源試驗及動物安全試驗等，以檢查疫苗中有無其他病原體及血液中的抗原物質。

　　此種疫苗的免疫原性與安全性均已獲得解決，但尚有一些缺點：①為防止可能存在的某些病原體在制備過程中逃避滅活，采用了嚴格、復雜且費時的物理與化學方法純化HBsAg抗原與滅活措施，使制備成本提高而疫苗產量不高;② 隨著乙肝疫苗長期而廣泛的使用，無癥狀HBsAg攜帶的數目逐漸減少，最終將難以再用他們的血液制備疫苗。

　　(2) 基因工程疫苗

　　利用基因工程研制重組DNA乙肝疫苗，曾先后研制過大腸桿菌系統、啤酒酵母細胞系統、哺乳動物細胞系統和牛痘病毒系統的重組乙肝疫苗。其具有良好的免疫原性，免疫應答特點與血源性乙肝疫苗基本相似，且多無嚴重的不良反應。

　　(3) 含前S蛋白的乙肝疫苗

　　臨床上應用的血源性疫苗與基因工程疫苗，均只含HBsAg蛋白，當證實S蛋白能增強HBsAg的免疫應答后，又注意到單純只含HBsAg蛋白的疫苗對血液透析病人與新生兒免疫效果較差時，遂生產出添加前S蛋白的酵母源性重組乙肝疫苗，它確能明顯地增強免疫應答。

　　乙肝高發人群

　　乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區流行。通過推進種疫苗的方法，在北歐、西歐、美國、加拿大、墨西哥和南美洲南部，乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。

　　阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人，以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發人群，阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽性率為45%。在臺灣，40歲以上幾乎有90%的人感染過乙型肝炎病毒，且全臺人口15%-20%(約三百多萬人)為終身帶原者。香港的乙肝表面抗原陽性率為9.6%。

　　乙肝乙肝并發癥

　　1、肝原性糖尿病

　　臨床表現與Ⅱ型糖尿病相似，不同點為肝原性糖尿病空腹時胰島素明顯增高而C肽正常。服糖后胰島素明顯升高而C太峰值仍較正常稍低。是因為肝臟對胰島素滅活能力減低，促使胰島素升高;另外胰高糖素在肝臟滅活減少，加以肝細胞上胰島素受體減少，對胰島素產生抗力，因而雖胰島素升高而血糖仍高;同時C肽受肝臟影響少，故C肽不高，提示β細胞的分泌功能無明顯異常。

　　2、脂肪肝

　　機制尚不清，特點為一般情況良好，單項ALT輕、中度升高，血脂增高，B型超聲檢查可見脂肪肝波形，確診根據肝活檢病理檢查。

　　3、肝硬化

　　慢性肝炎發展為肝硬化，是肝纖維化的結果。發生機制尚未完全闡明。尚見于亞急性、慢性重型肝炎及隱匿起病的無癥狀HBsAg攜帶者。

　　4、肝癌

　　HBV、HCV感染與之發病關系密切。以慢活肝、肝硬化發生肝癌者多見。也可見于慢性HBV感染未經肝硬化階段發展為肝癌。其發生機制目前認為與HBV-DNA整合有關，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起著重要作用。此外黃曲霉素等致癌物質有一定協同作用。

　　5、干性角膜炎、口腔干燥

　　乙肝的并發癥還有干性角膜炎、口腔干燥及一種結締組織疾病，最常見者為類風濕性關節炎或全身性紅斑狼瘡，患者唾液腺或淚腺可腫大等情況;患者也可常有維生素 D缺乏，并由此繼發鈣和磷的缺乏，導致骨軟化、骨胳疼痛，甚至骨折等。慢性肝炎、肝硬變、肝癌等常發生維生素A缺乏的情況。

　　乙肝治療誤區

　　乙肝五大誤區需警惕

　　乙肝誤區一

　　E抗原轉陰就說明抗病毒治療成功了。現在我們的治療目標是：停藥后病毒持續抑制。這是一個系統工程，轉氨酶光下降不行，DNA光陰性不行，E抗原光轉換不行，最終的目標要達到停藥后的持續病毒抑制。

　　乙肝誤區二

　　大三陽患者需要抗病毒，小三陽不需要。真正反映患者病情嚴重程度的是乙肝病毒DNA、肝功和臨床癥狀。2010年版中國慢乙肝防治指南提出，慢性乙肝抗病毒治療的一般適應證包括：E抗原(乙肝病毒內核的一種主要結構蛋白)陽性者，乙肝病毒載量≥105/毫升;E抗原陰性者，乙肝病毒載量 ≥104/毫升。同時，對于一般的慢性肝炎，轉氨酶大于正常上限兩倍的患者，應該考慮進行抗病毒治療。

　　乙肝誤區三

　　治療乙肝剛使用核苷類抗病毒藥物時不用考慮耐藥問題。一旦耐藥發生，會導致病情反復、病程進一步惡化等不良后果，使疾病治療的費用增加。因此，在初始選藥階段就要選擇低耐藥的。此外，治療期間要定期監測，嚴密觀察，在最早的時段發現問題，及時處理。建議服藥前3個月每月隨訪一次，之后每3—6個月隨訪一次。

　　誤區四

　　抗病毒就是要終身服藥。抗病毒治療并非需要終身用藥。當達到停藥標準，可根據醫生建議考慮安全停藥，并保持定期監測、隨訪。

　　乙肝誤區五

　　治療乙肝只保肝，不抗病毒。目前許多患者只通過吃中草藥等方法來達到保肝，只關注轉氨酶化驗是否正常，而不顧體內病毒一直存在，致使肝臟功能惡化，發生肝硬化和肝癌的機會大大增加。轉氨酶不是評價病情最可靠的指標。如果病情處于最佳抗病毒治療時期，就應積極抗病毒。

　　乙肝日常保健

　　一、慎重用藥

　　乙肝患者首先要注意自己的用藥問題，因為肝臟是身體的排除器官，而藥物本身也是含有毒素的，如果選用不當時會增加肝臟的負擔，加重患者的病情，更不要聽信民間偏方。

　　二、舒適的著裝

　　乙肝患者和肝硬化的患者，很容易出現皮膚瘙癢的現象，這時候的患者做好穿一些純棉的衣物，可以減少與皮膚之間的摩擦。如果肝硬化的患者出現嚴重的腹水現象時，患者要穿比較強大上一到兩個的尺寸，這時候才會感到舒適。

　　三、均衡飲食

　　合理的飲食是患者自我保護中不可缺少的一部分。患者要使用新鮮的水果蔬菜，避免一些油炸，發霉的食物的攝入，更要拒絕飲酒，肝臟是酒精的代謝場所，大量的飲酒會增加我們肝臟的負擔，形成酒精肝等。酒是肝病患者的一大危害。

　　乙肝乙肝危害

　　第一、乙肝具有較強的傳染性

　　乙型肝炎病毒是一種脫氧核酸(DNA)病毒，這種病毒不同于一般的致病細菌，它有著一層質地堅硬的外核，這種外核對病毒本身有著保護作用，它可以在酸性環境下生存，生命力極其頑強，在常溫下可以生存六個月，20度時可以存活15年。

　　第二、乙肝具有難治愈性

　　現在肝炎藥品市場藥品繁多，但是真正治愈肝病的特效藥很少，治療肝病必須在醫生的指導下正確用藥，規范治療。

　　第三、乙肝具有惡變性

　　統計資料證明，乙肝病毒攜帶者如果治療不及時將有31.6%-60.1%轉化成慢性肝炎，20.8%-56.3%的慢性肝炎患者將惡化成肝硬化，肝腹水，16.5%-51.1%的肝硬化患者將癌變，得了肝癌等于走到了生命的邊緣。

　　第四、乙肝具有一定的家族聚集性

　　經過調查許多肝病患者，發現一個共同的問題，在有乙肝病史的家庭內得病概率比普通家庭多25.2%，我國患乙肝的幼兒中有22-50%的母體通過胎盤或產道傳染給胎兒的垂直傳染成為攻克肝炎的一項世界性難題。

　　第五、乙肝具有一定的突發性

　　當肝炎病毒侵入人體后，具有一定的潛伏期，當外界條件成熟，可突然爆發，而且具有不可抑制性。

　　乙肝病因病理

　　感染乙型肝炎的病毒后必然會引起機體免疫反應，從而產生不同的血清免疫學標志物，目前認為乙肝的發病機制與機體的免疫應答密切相關，尤其是體內的細胞免疫應答，而機體的年齡特點決定機體的免疫系統成熟程度，嬰幼兒免疫系統處于一個發展過程，此時清除病毒能力差，因此容易發生免疫時受而慢性化，而成人免疫系統發育完整，很容易在短期內進行免疫清除，因而表現為急性乙型肝炎，當機體免疫功能低下，不完全免疫耐受，HBV基因突變逃避免疫清除等情況時，亦可導致慢性肝炎，而當機體處于超敏反應，大量抗原抗體復合物產生并激活補休系統時，以及在大量炎癥因子參與下，可導致大片肝細胞壞死，即發生重型肝炎。

　　乙型肝炎病毒主要侵犯肝細胞，在肝細胞內定居復制，因此對于乙肝患者發病時常常表現為肝功能異常，乙型肝炎的肝外損傷主要由免疫復合物引起，如急性乙肝可以致血清樣病變是因為免疫復合物沉積于血管壁和關節腔滑膜并激活補體所致，而慢性乙型肝炎時循環免疫復合物沉積在血管壁，導致膜性腎小球腎炎伴發腎病綜合征，臨床叫肝腎綜合征。

　　乙肝臨床表現

　　1、急性乙型肝炎

　　可表現為急性黃疸型和急性無黃疸型。急性黃疸型可有比較典型的臨床表現，如低熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區疼痛、尿黃如茶水樣等等，部分患者甚至可出現一過性大便顏色變淺，皮膚瘙癢、肝區壓痛及叩痛等，而急性無黃疸型多較隱匿，癥狀輕，似有輕度乏力、納差、惡心等不適，恢復較快，常常體檢化驗時才被發現。

　　2、慢性乙型肝炎

　　根據病情可分為輕、中、重三種。

　　輕度：病情較輕，可反復出現乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標僅1或2項輕度異常。

　　中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。

　　重度：有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和(或)天冬氨酸氨基轉移酶(AST)反復或持續升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。

　　3、重型肝炎

　　極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經、精神癥狀(嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等)

　　4、淤膽型肝炎

　　黃疸持續不退大于3周，稱為淤膽型肝炎。以肝內淤膽為主要表現的一種特殊臨床類型，又稱為毛細膽管炎型肝炎。慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎上發生，不易消退，常伴γ-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸升高。

　　5、肝炎肝硬化

　　①根據肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型。

　　活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降。

　　靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。

　　②根據肝組織病理及臨床表現分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。

　　代償性肝硬化：ALB≧35g/L，TBil﹤35μmol/L，PTA﹥60%。可有門脈高壓征，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。

　　失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB﹤35 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)﹤1.0，TBil﹥35μmol/L，PTA﹤60%。可有腹水、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

　　乙肝治療方法

　　(一)治療的總體目標

　　慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期HBV，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。

　　(二)抗病毒治療的一般適應證

　　一般適應證包括

        ①HBeAg陽性者，HBV-DNA≧105拷貝/ml(相當于20000IU /ml);HBeAg陰性者，HBV-DNA≧104拷貝/ml(相當于2000IU/ml);

        ②ALT≧2×ULN;如用IFN治療，ALT應 ≦10×ULN，血清總膽紅素應﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2。

　　對持續HBV-DNA陽性、達不到上述治療標準，但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療。

        ①對ALT大于 ULN且年齡﹥40歲者，也應考慮抗病毒治療(Ⅲ);

        ②對ALT持續正常但年齡較大者(﹥40歲)，應密切隨訪，最好進行肝組織活檢;如果肝組織學顯示 KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2，應積極給予抗病毒治療(Ⅱ);

        ③動態觀察發現有疾病進展的證據(如脾臟增大)者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療(Ⅲ)。

　　在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯苯結構衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標。

　　(三)IFNα治療

　　我國已批準普通IFNα(2a、2b和1b)和聚乙二醇化干擾素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用于治療慢性乙型肝炎。

　　薈萃分析結果表明，普通IFN治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清學轉換率、HBsAg消失率、肝硬化發生率、HCC發生率均優于未經IFN治療者。有關HBeAg陰性患者的臨床試驗結果表明，普通IFNα療程至少1年才能獲得較好的療效(Ⅱ)。

　　國際多中心隨機對照臨床試驗結果顯示，HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者(87%為亞洲人)，PegIFNα-2a治療48周，停藥隨訪24周時HBeAg血清學轉換率為32%;停藥隨訪48周時HBeAg血清學轉換率可達43%。國外研究結果顯示，對于HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，應用PegIFNα-2b也可取得類似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清學轉換率和HBsAg消失率。

　　對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者(60%為亞洲人)，用PegIFNα-2a治療48周，停藥后隨訪24周時 HBV-DNA﹤104拷貝/ml(相當于2000IU/ml)的患者為43%，停藥后隨訪48周時為42%;HBsAg消失率在停藥隨訪24周時為 3%，停藥隨訪至3年時增加至8%。

　　1、IFN抗病毒療效的預測因素

　　有下列因素者常可取得較好的療效

        ①治療前ALT水平較高;②HBV-DNA﹤2×108拷貝/ml(相當于 4×107IU/ml);

        ③女性;

        ④病程短;

        ⑤非母嬰傳播;

        ⑥肝組織炎性壞死較重，纖維化程度輕;

        ⑦對治療的依從性好;

        ⑧無HCV、HDV或HIV合并感染;

        ⑨HBV基因A型;

        ⑩治療12周或24周時，血清HBV-DNA不能檢出(Ⅱ)。其中治療前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型，是預測療效的重要因素。

　　在研究結果表明，在PegIFNα-2a治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好的預測價值。

　　2、IFN治療的監測和隨訪

　　治療前應檢查

        ①生物化學指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能;

        ②血常規、尿常規、血糖及甲狀腺功能;

        ③病毒學標志物，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基線狀態或水平;

        ④對于中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓;⑤排除自身免疫性疾病;⑥尿人絨毛膜促性腺激素檢測以排除妊娠。

　　治療過程中應檢查

        ①血常規

        開始治療后的第1個月，應每1～2周檢測1次血常規，以后每個月檢測1次，直到治療結束;

        ②生物化學指標

        包括ALT和AST等，治療開始后每月檢測1次，連續3次，以后隨病情改善可每3個月檢測1次;

        ③病毒標志物

        治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA;

        ④其他

        每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標;如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應先用藥物控制甲狀腺功能異常或糖尿病，然后再開始IFN治療，同時應每月檢查甲狀腺功能和血糖水平;⑤應定期評估精神狀態：對出現明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應立即停藥并密切監護。

　　3、IFN的不良反應及其處理

　　①流感樣癥候群

　　表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在IFN的同時服用解熱鎮痛藥。

　　②一過性外周血細胞減少

　　主要表現為外周血白細胞(中性粒細胞)和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數 ≦0.75×109/L和(或)血小板﹤50×109/L，應降低IFNα劑量;1～2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數 ≦0.5×109/L和(或)血小板﹤30×109/L，則應停藥。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)治療(Ⅲ)。

　　③精神異常

　　可表現為抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。對癥狀嚴重者，應及時停用IFNα，必要時會同神經精神科醫師進一步診治。

　　④自身免疫性疾病

　　一些患者可出現自身抗體，僅少部分患者出現甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡樣綜合征等，應請相關科室醫師會診共同診治，嚴重者應停藥。

　　⑤其他少見的不良反應

　　包括腎臟損害(間質性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，應停止IFN治療。

　　4、IFN治療的禁忌證

　　IFN治療的絕對禁忌證包括

　　妊娠、精神病史(如嚴重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒掉的酗酒或吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。

　　IFN治療的相對禁忌證包括

　　甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數﹤1.0×109/L和(或)血小板計數﹤50×109/L ，總膽紅素﹥51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。

　　(四)核苷(酸)類藥物治療

　　1、核苷(酸)類藥物

　　目前已應用于臨床的抗HBV核苷(酸)類藥物有5種，我國已上市4種。

　　①拉米夫定(lamivudine)

　　每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及HCC的發生率。失代償期肝硬化患者經拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期。

　　拉米夫定不良反應發生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發生率增高(第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%)。

　　②阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)

　　慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復制、促進ALT復常、改善肝組織炎性壞死和纖維化。治療5年時患者的累積耐藥基因突變發生率為29%、病毒學耐藥發生率為20%、臨床耐藥發生率為11%;輕度肌酐升高者為3%。

　　阿德福韋酯聯合拉米夫定，對阿德福韋酯的耐藥發生率更低。

　　③恩替卡韋(entecavir)

　　是一種強效快速抑制病毒復制的核苷類藥物，初治每日一片0.5mg。長期隨訪研究結果表明，對達到病毒學應答者，繼續治療可保持較高的持續HBV DNA抑制效果，且恩替卡韋耐藥率低，五年耐藥發生率約為1.2%。

　　④替比夫定(telbivudine)

　　亦能強效抑制病毒，其總體療效和耐藥發生率亦優于拉米夫定組。

　　替比夫定的總體不良事件發生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發生3～4級肌酸激酶(CK)升高者分別為7.5%和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%。

　　⑤替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate)

        替諾福韋酯與阿德福韋酯結構相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg，亦未發現耐藥變異。本藥在我國尚未被批準上市。

　　2、核苷(酸)類藥物治療的相關問題

　　治療前相關指標基線檢測

　　①生物化學指標：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等;

　　②病毒學標志物：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;

　　③根據病情需要，檢測血常規、血清肌酐和CK等。如條件允許，治療前后最好行肝組織病理學檢查。

　　治療過程中相關指標定期監測

　　①生物化學指標：治療開始后每個月1次、連續3次，以后隨病情改善可每3個月1次;

　　② 病毒學標志物：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1～3個月檢測1次，以后每3～6個月檢測1次;

　　③根據病情需要，定期檢測血常規、血清肌酐和CK等指標。

　　3、預測療效和優化治療

　　有研究結果表明，除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐藥發生率。國外據此提出了核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強調治療早期病毒學應答的重要性，并提倡根據HBV DNA監測結果給予優化治療。但是，各個藥物的最佳監測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，對于應答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。

　　(五)其它治療

　　1、免疫調節治療

　　胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可調節機體免疫。

　　2、中藥及中藥制劑治療

　　保肝治療對于改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果。

　　乙肝日常飲食

　　(一)急性乙肝肝炎的飲食

　　在急性肝炎早期，病人常有明顯的惡心、嘔吐和食欲差，此時病人所吃的食物往往不能滿足身體的需要。因此這個階段可進食以碳水化合物如面條和粥等易消化、清淡的食品為主，適量蔬菜和水果，少量多餐。飲食應以病人感到舒適的量和頻次為原則，不可強求病人多進食。

　　在急性肝炎恢復期，病人惡心、嘔吐癥狀消失、食欲明顯改善，應適當增加蛋白質和不飽和脂肪酸的攝入。蛋白質來源可選擇大豆制品、奶、雞肉、淡水鮮魚等脂肪含量少的優質蛋白，不飽和脂肪酸主要來源于植物油，飲食量要逐漸增加、循序漸進。這里特別強調的是，在急性肝炎、尤其是恢復期，大量攝入蔗糖、葡萄糖容易造成肝細胞脂肪變性，反而對肝炎恢復不利。

　　(二)慢性乙肝肝炎的飲食

　　慢性肝炎的特點就是反復出現肝臟炎癥的加重和緩解，因此要根據肝臟功能的狀況來調整飲食方案。慢性肝炎的緩解期肝功能檢查接近正常，沒有明顯的消化道癥狀，此時強調均衡飲食。

　　1、提供適當的熱量

　　2、足量的蛋白質

        足量的蛋白質供給可以維持氮平衡，改善肝臟功能，有利于肝細胞損傷的修復與再生。

　　3、供給適量的碳水化物

        碳水化物應提供總熱量的50-70%，適量的碳水化合物不僅能保證慢性肝炎病人總熱量的供給，而且能減少身體組織蛋白質的分解、促進肝臟對氨基酸的利用、增加肝糖原儲備、增強肝細胞的解毒能力。

　　4、適當限制脂肪飲食

        脂肪是三大營養要素之一，其所提供的不飽和脂肪酸是身體的必需營養素，其他食物無法代替，所以不必過分地限制。另外，攝入適量的脂肪有利于脂溶性維生素(如維生素A、E、K等)等的吸收。由于慢性肝炎病人的食欲下降，經常合并膽囊疾病，脂肪性食物常常攝入不足，慢性肝炎病人需要進食適當量的脂肪食物，但過度限制脂肪是不合適的。全日脂肪供給量一般在40-60g，或占全日總能量的25%左右為宜。對伴有脂肪肝、高脂血癥者、膽囊炎急性發作期的慢性肝炎病人則應限制脂肪。

　　5、補充適量的維生素和礦物質

        維生素對肝細胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。維生素常作為慢性肝炎的輔助治療藥物。補充維生素主要以食物補充為主，在攝入不足的情況下適量補充維生素制劑還是有益的。慢性肝炎患者容易發生缺鈣和骨質疏松，堅持飲用牛奶或適當服用補鈣藥物是有必要的。

　　6、戒酒、避免損害肝臟的物質攝入

       乙醇能造成肝細胞的損害，慢性肝炎病人肝臟對乙醇的解毒能力下降。即使少量飲酒也會使加重肝細胞損害，導致肝病加重，因此肝炎病人應戒酒。

　　乙肝認識誤區

　　一、怕耐藥，不治療

　　耐藥并不是乙肝治療的難題。患者完全沒有必要因為害怕耐藥的發生，而拒絕口服抗病毒藥物治療。目前對于耐藥管理，加藥優于換藥，即在24周發現有耐藥跡象時，加用無交叉耐藥位點的藥物，能大大提高治療效果。

　　二、怕傷身，只保肝

　　不少乙肝患者，不論自己病情輕重，總喜歡長年累月吃點“保肝藥”，自認為既然是保肝藥，長期堅持服用有益無害。其實不然，如果保肝藥使用不當，例如不對癥、療程過長、劑量偏大都會有害無益。 乙肝病毒攜帶者會傳染嗎　　乙肝治療要治本，抗病毒治療是關鍵。正規抗病毒治療藥物目前有兩大類：一類是干擾素;另一類是口服抗病毒藥物，如拉米夫定、阿德福韋酯等。乙肝患者在長期治療過程中，應堅持使用能明確減少肝硬化、肝癌的、副作用較少的、經濟負擔少的藥物。

　　三、病人不能與別人接觸

　　專家稱，乙肝病人只要在日常生活中把牙刷、剃須刀等用品與他人分開，患有乙肝的婦女注意經期衛生，就不會把乙肝傳染給別人。乙肝表面抗原攜帶者可以正常上學、工作，和正常人一樣生活。患了乙肝后，在急性期要注意休息。

　　四、乙肝媽媽不能哺乳

　　乙肝患者的乳汁中HBsAg呈陽性，可能傳染乙肝病毒。母乳喂養的乙肝病毒清除率要高于奶瓶喂養。在嬰兒出生后24-48小時內，實施疫苗預防注射后，小兒基本上能避免通過哺乳染上乙肝病毒。但是應該注意：乳頭有出血和潰瘍都不宜用母乳喂養，且哺乳前應母親的雙手應消毒。

　　五、怕傳染，不結婚

　　在乙肝傳播上有三個非常重要的途徑：血液傳播、母嬰傳播以及性傳播。一般日常的接觸如握手，進餐，交談等是不會傳染乙肝的。但并不是說乙肝的感染者就不能結婚，如果結婚就一定會傳染給對方。專家介紹，乙肝病毒攜帶者可以結婚，但婚前一定要檢測血中的乙肝抗原抗體系統，即“兩對半”。結果有任何一項陽性，不需注射乙肝疫苗。如均為陰性，則必須注射疫苗，待產生抗體后就可以結婚。一定要節制性生活，避免飲酒和過度疲勞。新生兒出生后24小時內必須注射乙肝疫苗。

　　乙肝乙肝五項

　　乙肝五項各項指標陽性所代表的意義各不相同，下面分別介紹乙肝五項指標單項陽性的意義。

　　1、乙肝表面抗原(HBsAg)陽性：代表被乙肝病毒感染。

　　2、乙型肝炎表面抗體(HBsAb或抗-HBs)陽性：代表機體對乙肝病毒有抵抗力，可以預防乙肝。

　　3、乙肝e抗原(HBeAg)陽性：代表乙肝病毒復制活躍，傳染性強。

　　4、乙肝e抗體(HBeAb或抗HBe)陽性：代表病毒復制相對減少，傳染性弱。

　　5、乙肝核心抗體(HBcAb或抗HBc)陽性：代表感染了最近乙肝。

　　乙肝傳播途徑

　　乙型肝炎主要通過與被感染的人的血和其它體液的接觸傳染。通過血液、精液和陰道液可以傳染乙型肝炎。一般病毒通過皮膚上的小傷口或者粘膜進入體內。

　　危險因素包括

        不安全的性交、靜脈注射毒品(與其他人共用針頭)、在衛生機關工作日常接觸大量乙型肝炎患者、獲得沒有檢驗乙型肝炎病毒的血制品、牙醫和其它醫學手術、美容手術(刺青、穿孔)。幼兒可能通過抓撓和咬被感染。日常生活中容易造成傷口的物件比如刮胡刀、指甲刀等等也可能傳染乙型肝炎，但并非主要的傳染途徑。攜帶病毒的母親在生育時感染給新生兒是最常見的傳染途徑之一。在大部分發達國家獻血后的血液都要檢查肝炎病毒，因此在這些地區通過受血感染肝炎的可能性幾乎為零。

　　乙型肝炎和甲型肝炎不同，不是消化道傳染病。也就是說，含有甲肝病毒的食物和水，進入沒有破損的消化道仍可引起傳染，而含有乙肝病毒的食物和水只能通過消化道上的粘膜創口傳染。除非有兩個人口腔附近有傷口，否則也不會通過接吻傳染。

　　蚊子不能傳播乙肝、丙肝，因為蚊子叮人吐出自己的唾液，而不是血液。瘧疾等疾病可以通過蚊子的唾液傳染，乙肝、丙肝則不能。

　　乙肝六大傳播途徑

　　(1)乙肝病毒主要是經血傳播

　　如輸入全血、血漿、血清或其它血制品，通過血源性注射傳播。

　　(2)胎源性傳播

　　如孕婦帶毒者通過產道對新生兒垂直傳播;妊娠期發生肝炎的孕婦對胎兒的感染等。

　　(3)醫源性傳播

　　如醫療器械被乙肝病毒污染后消毒不徹底或處理不當，可引起傳播;用一個注射器對幾個免疫對象預防注射時亦是醫源性傳播的途徑之一;血透患者常是乙肝傳播的對象。

　　(4)性接觸傳播

　　近年國外報道對性亂交、同性戀和異性戀的觀察肯定：乙型肝炎的性傳播是傳染性伙伴的重要途徑，這種傳播亦包括家庭夫妻間的傳播。

　　(5)昆蟲叮咬傳播

　　在熱帶、亞熱帶的蚊蟲以及各種吸血昆蟲，可能對乙肝傳播起一定作用。

　　(6)生活密切接觸傳播

　　與乙型肝炎患者或攜帶者長期密切接觸，唾液、尿液、血液、膽汁及乳汁，均可污染器具、物品而傳播乙型肝炎。

　　乙肝常見用藥

　　目前治療乙肝的藥物不外乎以下幾種：保肝藥物、免疫調節藥物及抗病毒藥物。

　　1、“保肝”藥物

　　輔助和對癥藥物的治療俗稱“保肝”治療。目前輔助藥物眾多，商品名稱更多，按其作用類型可區分為幾大類。

　　具有綜合作用的藥物。包括：護肝藥物有肌苷、益肝靈(水飛薊素)、VitB、VitC等;

　　緩解炎癥藥物有復方甘草甜素、甘力欣、強力新(強力寧)等;

　　降酶藥物有聯苯雙酯、五味子、垂盆草等;

　　退黃藥物有門冬氨酸鉀鎂、腺甘蛋氨酸、苯巴比妥等;

　　中草藥有山豆根(肝炎靈)、苦參素等;抗纖維化藥物有干擾素、秋水仙堿等。

　　但是，理論上有某種“護肝”作用的藥物，經吸收代謝后在體內未必有同樣作用;且體內代謝過程極其復雜，加強或者抑制其中一個環節，亦難以預知其最終結果。

　　2、免疫調節藥物

　　許多臨床現象表明：慢性乙肝的發展和后果，主要取決于宿主的免疫應答，故應用一些免疫調節藥物，可能阻止或改變疾病的發展。免疫調節藥物包括

　　免疫增強劑如左旋咪唑、胸腺肽α等;

　　免疫抑制劑如糖皮質激素、秋水仙堿等;

　　重組細胞因子如白細胞介素-2、白細胞介素-12、粒-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)等;

　　其他如轉移因子、特異性免疫核糖核酸、乙肝免疫球蛋白等。

　　免疫調節藥物須在醫生的指導下使用。

　　3、抗病毒藥物

　　目前認為，乙肝病毒的持續感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可導致病情發展、惡化至肝硬化、HBV相關性肝細胞癌。因此，抗病毒治療是慢性乙肝治療的關鍵。

　　目前尚無一種能迅速、直接清除乙肝病毒的藥物。目前最好的抗病毒藥物的療效也僅能達到50%左右。國內外醫學界所公認的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類：α干擾素和核苷類似物。α干擾素如賽若金(重組人干擾素α1b)、進口及國產干擾素α2b、α2a、組合干擾素、長效干擾素等。核苷類似物如Lamivudine、泛昔洛韋等。

　　干擾素作用于細胞上的干擾素受體，誘導和激活細胞抗病毒蛋白基因，產生抗病毒蛋白，起到抑制病毒的作用;它還可以誘導2"-5"寡腺苷酸合成酶系統的(2"-5" OAS)和蛋白激酶，抑制病毒的復制。從以上機制來看，干擾素不能殺滅病毒，只是起抑制病毒復制的作用，一旦撤除干擾素病毒又重新復制。因此干擾素的對于肝炎病毒的治療復發率高，所以要求療程長(4—6個月)，如果能聯合使用免疫調節劑，提高患者自身固有的免疫力，可達到相加效應，以企提高干擾素的療效。

　　拉米夫定為核苷類似物，有強大抑制HBV復制的作用，吸收進入體內后在肝臟中在逐步加入磷酸形成活性5"-三磷酸鹽，類似脫氧胞苷三磷酸鹽可以滲入病毒 DNA終止DNA的合成：可競爭性的抑制HBV病毒DNA依賴和RNA依賴的DNA多聚酶和逆轉錄酶的活性，從而達到迅速抑制HBV-DNA的復制，明顯降低血清HBV-DNA水平。

　　作用特點：毒性低，可以長期治療;口服吸收良好，每天服藥一次，使用方便，病人依從性好;短期治療后停藥復發率高;長期治療后，乙肝病毒易發生變異及耐藥。

　　基因治療是將目的基因重組到載體上進入機體后所表達的產物能治療患者的病，或滅活患者的有害基因。這種通過對基因的修飾、置換或滅活達到治療疾病的目的，稱為基因治療。目前，人們正在探索基因治乙肝過程中。

　　乙肝診斷檢查

　　實驗室檢查

　　1.HBsAg在大多數關節炎患者的血中呈陽性關節液中也可呈陽性，關節炎消退時則HBsAg陰性但抗體為陽性。

　　2.冷凝集素在部分病人呈陽性其中含有大量免疫復合體的分解組合，可能有HBsAg，HB抗體，免疫球蛋白同M、G、A，補體成分C1q、C3、C4、C5和Dane顆粒(HB病毒)。

　　3.關節炎開始發作時C4下降和CH50下降顯著，C3輕度下降至正常低水平。HBsAg升高時常伴C4、C1q下降但也有關節炎患者發作時補體正常。補體激活可通過傳統和旁路途徑。

　　4.血紅蛋白和白細胞計數正常，有相對的淋巴細胞增多并有不正常淋巴細胞。還可有顯著貧血和白細胞增多。

　　5.抗核抗體和類風濕因子常呈陰性。

　　6.滑膜液檢查開始為非炎癥性但以后變異較大，其中白細胞計數較高，以多形核白細胞為主。

　　其它輔助檢查

　　1.電鏡可見到可疑病毒顆粒。

　　2.選擇做關節的X線或CT檢查。

　　乙肝預后預防

　　預后

　　一般對癥治療尚不能縮短關節炎的病程。本病的病程常為自限性，非甾體抗炎藥如雙氯芬酸(扶他林)或美洛昔康，可以減輕疼痛和腫脹。關節炎、血管炎等，可導致關節活動功能障礙、肌無力等國內資料顯示10%～15%結節性多動脈炎患者HBsAg陽性，病重者發生胃腸穿孔或出血、腎梗死或腎功能不全危及患者生命。乙型肝炎遷延不愈，會導致肝硬化、肝癌，晚期出現肝性腦病等嚴重并發癥，預后極差。

　　預防

　　1.人群預防

　　(1)疾病的篩檢

　　HBsAg、抗-HBs、抗-HBc是HBV的感染指標，此3項標志物之和即為人群中感染HBV的總數。但用不同方法檢測，感染指標的陽性率差別甚大，依靈敏度高低，依次為放射免疫試驗(RIA)>酶聯免疫試驗 (ELISA)>反向被動血凝試驗(RPHA)。對國內應用最廣泛的HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，RIAELISA試劑抽檢結果表明，部分產品在特異性、靈敏度等主要性能方面已接近或達到國際先進水平，可滿足國內需要。如經濟條件允許最好對人群進行乙型肝炎3項指標的檢測但如經濟有困難，可檢測 HBsAg和(或)抗-HBc以粗略判斷人群HBV感染率。

　　(2)對貯存宿主的措施

　　①隔離病人

        急性乙型肝炎病人一般隔離到HBsAg轉陰，但如臨床已痊愈，HBsAg仍未轉陰者，按HBsAg攜帶者處理。

　　②HBsAg無癥狀攜帶者的處理

        HBsAg無癥狀攜帶者不能獻血，不能從事飲食、飲水及托幼工作。

　　③獻血員篩查

        對所有獻血員應用最靈敏的方法篩查血清谷丙轉氨酶(ALT)和HBsAg，凡其中有一項陽性者不得獻血

　　(3)對傳播途徑的措施

　　①防止醫源性傳播

　　HBV醫源性傳播在我國人群HBV感染中起重要作用。據調查，當嚴格實施一人一針一管消毒注射器后，試驗組一年內HBsAg陽轉率，較對照組低50%，因此，各級醫療衛生單位應加強消毒防護措施，嚴格執行“一人一針一管”和“一次一用一消毒”的辦法。血站和生物制品等單位在生產血液及含人體成分的生物制品時，應以靈敏方法檢測HBsAg和ALT，陽性者不得使用。對血液透析病房、器官移植室口腔科、檢驗科等應加強衛生管理和消毒隔離制度。

　　②阻斷母嬰傳播

　　產房所有器械要嚴格消毒，對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和(或)乙型肝炎疫苗預防。

　　(4)人群免疫計劃

　　①主動免疫

　　乙型肝炎疫苗是以純化的HBsAg顆粒組成，具有良好的免疫原性，但無感染性乙型肝炎疫苗分為血源疫苗和基因工程重組疫苗兩大類。此外，還有重組痘苗疫苗、多肽疫苗和抗獨特型抗體疫苗等。目前，我國乙型肝炎疫苗主要是血源疫苗和基因工程重組疫苗。

　　“七五”期間，對黑龍江、河北湖南和廣州4省市試點調查表明，乙型肝炎的流行率為58.4%3歲以下幼兒HBsAg陽性率已達人群的最高峰(12.5%)，因此自1991年1月1日起對我國所有新生兒普遍接種乙型肝炎疫苗，作為計劃免疫的一個組成部分。

　　據考核，用0，1，6個月免疫程序10μg三針免疫全體親生兒綜合保護率為80%成本效益最高。對HBsAg陽性母親的親生兒第一針30μg，第二、三針用10μg，以及對HBsAg陰性母親的新生兒用10μg三針，總保護率可達85%～90%，但成本較高。

　　②被動免疫

　　應用HBIG被動免疫對HBV暴露后預防有保護作用。一般HBsAg和HBeAg雙陽性母親的新生兒可在出生后6h內注射HBIG 0.5ml，成人于暴露后24h內注射HBIG 1～2ml然后再接種乙型肝炎疫苗。

　　2.個人預防

　　(1)一級預防

　　養成良好的個人衛生習慣平時加強體育鍛煉，增強體質。預防HBV感染的有效方法是使用乙型肝炎疫苗，尤其是接觸血液的醫務人員實驗室工作人員、HBsAg陽性患者的配偶及子女等。

　　(2) 二級預防

　　懷疑肝炎的病人，應盡早進行分型診斷，確診為乙型肝炎病人后，應立即進行疫情報告，并隔離治療。一般輕型急性乙型肝炎預后良好，多能自愈，用藥宜簡。早期臥床休息，避免過于疲勞。飲食應進易消化、富含維生素和蛋白質的食物，禁止飲酒，選擇性使用藥物，防止發展為慢性和重癥乙型肝炎。

　　(3)三級預防

　　據估計，10%～20%的慢性乙型肝炎最終將轉化為肝硬化和原發性肝細胞癌(簡稱肝癌)。因此，對慢性乙型肝炎治療不容忽視。但至今尚無令人滿意的特效療法。目前，多數學者主張聯合應用抗乙型肝炎病毒藥物和生物學療法

　　①抗病毒療法

　　以干擾素為優，對HBV復制指標陽性者療效較好。干擾素和阿糖腺苷等聯合應用可提高療效。也有人認為可采用激素和抗病毒藥物聯合療法。

　　②生物學療法

　　慢性HBV感染的生物學治療的研究正處在起始階段其發展迅速，包括細胞免疫療法和基因療法。