顱內動脈瘤應該如何治療?

　　(一)治療

　　1.顱內動脈瘤非手術治療

　　主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等，適用于下述情況：①病人病情不適合手術或全身情況不能耐受開顱;②診斷不明確需進一步檢查;③病人拒絕手術或手術失敗;④作為手術前后的輔助治療手段。

　　防止再出血包括絕對臥床休息，鎮痛，抗癲癇，安定劑，導瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動，抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等); 控制血壓，預防及治療腦動脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質類固醇藥物等，用經顱超聲監測顱內動脈，維持正常的腦灌注壓，根據病情退熱，抗感染，加強營養，維持水電解質平衡，監測心血管功能，要嚴密觀察生命體征及神經系統體征變化，對昏迷病人需加強特殊護理。

　　(1)控制性低血壓

　　是預防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經顱超聲監測，因為出血后顱內壓增高，若再伴有動脈痙攣，腦供血已相應減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害，通常降低10%～20%即可，高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時注意觀察患者病情，如有頭暈，意識惡化等缺血癥狀，應予適當回升。

　　蛛網膜下腔出血后可能出現顱內壓增高及腦積水，應用甘露醇，腦室引流，維生素E及腎上腺皮質激素等。

　　(2)降低顱內壓

　　甘露醇不僅能降低顱內壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術中臨時阻斷腦動脈的時間，動物試驗證實甘露醇對腦組織有保護作用，在其保護下，缺血腦組織的腦電波能恢復得較好，維生素E加地塞米松和甘露醇有很強的抗水腫作用，如再加上人造血效果更佳，給蛛網膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級病人可使用甘露醇，每小時給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進步，在24h即恢復到Ⅰ或Ⅱ級，甘露醇保護腦組織的具體機制尚不清楚，動物試驗阻斷局部腦血流30s，出現可逆性變化;阻斷120min，則出現神經細胞的皺縮，星形細胞膨大;12h星形細胞崩潰;24h神經細胞即已破壞，出現大量粒性白細胞，一支毛細血管阻塞120min后，管腔即變小，內皮細胞增多，可見腦梗死的形成是很快的，而在應用甘露醇后120min，毛細血管及神經細胞均未發生明顯的病理性改變，用動物的腦水腫模型發現：5例應用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現腦水腫，阻斷4h，仍半數有效，如阻斷6h，則無作用，所以甘露醇的有效作用時間大約為2h，用兔做試驗，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現，但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發生。

　　臨床應用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min，所以動脈瘤破裂時，可將其輸入及輸出段動脈完全暫時夾閉，用甘露醇加人造血后做大腦中動脈早期血管重建術治療腦梗死，可獲得良好效果，入院時昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流，經過這種處理后病人有反應，如呼之能應或壓眶上神經有防御反應，即考慮手術，然而應用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。

　　其他如低分子右旋糖酐也對改善微循環有利。

　　(3)腦脊液引流

　　腦動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內可有大量積血使顱內壓增高，需做腦室引流等降低顱內壓力，才能在手術時分離開腦組織進至動脈瘤，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水而出現意識障礙，需做緊急的腦室引流，腦動脈瘤出血后的慢性時期由于基底池等的粘連，也會引起腦積水，顱內壓也可能正常，但病人的腦室擴大，同時出現反應遲鈍等癥狀，行腦室引流會使情況改善。

　　2.顱內動脈瘤的手術治療

　　顱內動脈瘤病人發生了蛛網膜下腔出血應早期手術(夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤)，術中采取保護腦的措施(甘露醇，巴比妥類藥，異氟烷)，術后擴容治療，目前對于腦前半循環動脈瘤及后半循環的動脈瘤，椎基底動脈連接部動脈瘤，小腦前下動脈及小腦后下動脈動脈瘤在蛛網膜下腔出血后早期手術，而對基底動脈及大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待其神經癥狀改善及穩定后再手術。

　　麻醉多用全身麻醉，麻醉前予鎮靜劑及止痛劑，對于巨型動脈瘤或復雜的動脈瘤，特別是基底動脈動脈瘤，有人主張在深低溫下停止血液循環，并用巴比妥類藥物保護組織。

　　必要的器械有手術顯微鏡，顯微手術器械，雙極電凝器，無損傷性臨時血管阻斷夾，以及各種不同形狀，角度，大小的動脈瘤夾，動脈瘤夾應光滑有彈性，無裂紋，有槽，強度可靠，既能造成內膜一定的創傷使之粘連緊密，又不會夾斷或劃破管壁;既能開閉自如，又能長久固定在夾閉位置上，不因動脈搏動而移位，脫落或斷裂，夾持要細巧，有各種角度，易于開合。

　　有條件時，手術中可用體感誘發電位監測，刺激正中神經及記錄中樞傳導時間(central conduction time，CCT)，N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質記錄)間的傳導時間，使用海羅芬(Halothane)，牽拉腦組織，暫時阻斷腦動脈時，CCT延長。

　　經過長期，大量的臨床實踐，目前多數學者認為顱內動脈瘤除個別情況外，均應積極地給予外科治療，腦動脈瘤病人第1次出血而未行手術者，1個月內存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動脈瘤直接手術的死亡率，目前已降至1%～5.4%，因此，出血后及時手術就顯得十分必要。

　　過去許多人認為動脈瘤出血后立即開顱手術會進一步損傷腫脹的腦組織，造成更多的神經功能障礙和后遺癥，故主張除伴有顱內血腫需立即手術外，在出血后 2周左右病人情況平穩時行開顱手術為好，晚近通過對動脈瘤早期及晚期手術預后大宗病例的分析，對動脈痙攣的研究以及對再出血的時間，預后和血腫的影響反復進行對比研究，有些學者提倡動脈瘤出血后早期手術，并有關于出血后數小時內手術成功的報道，有蛛網膜下腔出血的Ⅰ，Ⅱ級病人越早手術越好，以防再出血;有意識障礙及神經系統體征，嚴重腦膜刺激癥者一旦臨床情況穩定并有好轉的，應即刻手術;對Ⅴ級病人除非有危及生命的血腫需要清除，否則，無論手術與否效果都不好，出血后48h內紅細胞尚未溶解，氧合血紅蛋白很少，不至于引起血管痙攣，如果等待數天血塊與血管或動脈瘤粘連緊密，血塊溶解及血紅蛋白釋出，動脈發生痙攣，此時不僅增加了手術困難，而且即使清除了積血也不能防止動脈痙攣，Takahashi統計了顱內動脈瘤出血早期(3天內)和晚期手術的效果：Ⅰ～ Ⅱ級病人早期手術的死亡率為5.8%，晚期為10.0%;Ⅲ～Ⅳ級早期手術的死亡率及致殘率(Morbidity)為32.9%，晚期為49.2%，預后不好的主要原因是血管痙攣及再出血，因此主張對顱內動脈瘤有蛛網膜下腔出血的Ⅰ～Ⅳ級病人應早期手術，Ludwig(1984)認為腦動脈瘤病人在蛛網膜下腔出血后48～72h行手術修復，同時局部及靜脈用尼莫地平防血管痙攣，能使癥狀性血管痙攣減少到最低限度，改善預后，總之，早期手術可避免再出血，并可清除蛛網膜下腔出血以緩解致命性的動脈痙攣，早期手術除了夾閉動脈瘤外，還可行基底池引流，這樣處理比單純夾閉動脈瘤的效果好，可用經顱超聲監測動脈瘤出血后動脈痙攣的程度，早期手術的缺點是因為有腦水腫使動脈瘤的暴露困難，容易損傷腦組織及術中引起動脈瘤破裂，然而因血壓不正常，顱內壓過高，急性心，肺疾患等，需要一定時間進行術前準備而推遲手術也是合理的。

　　Kassel總結了聯合研究3521例顱內動脈瘤病人，隨訪6個月，比較蛛網膜下腔出血后早期手術(0～3天)及延期手術(7～14天)的結果，發現除了延期手術再出血為9%，明顯多于早期手術的4%，其他早期和延期兩組的結果皆相似，如死亡率20%，比24%，結果良好率為62%比56%，兩組的血管痙攣，手術并發癥，腦積水及第一次出血造成的損害也相似，說明延期手術并非像原來想象的那樣不好;早期手術能減少再出血，但不能減少缺血性神經功能缺失或其他并發癥。

　　控制性低血壓在腦動脈瘤手術中得到廣泛應用，但蛛網膜下腔出血的病人腦血管的反應性和自動調節機能都不健全，低血壓更易引起腦缺血，可有體感誘發電位，腦電圖，直接觀察腦皮質反應和手術中直接測量腦血流等方法監測腦血流，在降低血壓時，可用藥物保護組織，如氟烷可降低腦組織代謝，甘露醇可使腦體積縮小，并增加急性缺血區的腦脊液，當這些因素存在時，即使腦血流短時降至20ml/(100g·min)以下仍可耐受，Luben等分析了61例應用控制性低血壓的病人，認為硝普鈉及α/β受體阻滯藥合用有益于低血壓的安全誘導，并能降低心肌氧耗，合用還可減少硝普鈉的劑量，受體阻滯藥能防止靜脈注射硝普鈉后引起的反射性心動過速。

　　關于手術是否要限制病人年齡的問題，經研究比較60歲以下與60歲以上動脈瘤病人手術治療效果，結果認為：只要動脈瘤出血前能正常生活而無嚴重并發癥，60歲以上和以下的手術效果相似，70歲以上的也是一樣，問題是術前要對全身健康情況仔細檢查，排除其他重要疾病，適當選擇手術時間，術后細心護理，才會取得好效果。

　　超過60歲的病人與小于60歲的病人發生蛛網膜下腔出血后，其手術預后的好壞都取決于術前癥狀的級別等級，顱內有無血腫，有無腦動脈痙攣及手術時間選擇，大于60歲的病人術前有高血壓的比無高血壓的預后差;尼莫地平能改善預后，但要在術前給，術前給尼莫地平的，術后效果好，而未給尼莫地平或術后才給的，由于癥狀性動脈痙攣造成的致病率及死亡率都高，所以蛛網膜下腔出血后最好盡快使用尼莫地平。

　　手術方法

　　開顱手術包括動脈瘤頸夾閉或結扎術，動脈瘤電凝固術，動脈瘤銅絲導入術，立體定向磁性栓塞術，動脈瘤射毛術，動脈瘤包裹加固術，激光凝固術等，間接手術是夾閉或結扎動脈瘤的輸入動脈或供血動脈，分為急性結扎及慢性結扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。

　　(1)動脈瘤頸夾閉或結扎

　　手術目的在于阻斷動脈瘤的血液供應，避免發生再出血;保持載瘤及供血動脈繼續通暢，維持腦組織正常血運;夾閉瘤頸后，術中即可檢查手術效果，方法是：①術中血管造影;②微型多普勒超聲探測;③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動脈有無血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。

　　手術后動脈瘤頸多能被完全夾閉，使動脈瘤得以治愈，顯微手術明顯提高了動脈瘤的治愈率，使顱內動脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報道的 45%提高到1976年Brenner報道的95%，Pia報道200例使用顯微鏡直接處理動脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術前高達 40%。

　　動脈瘤復發的原因有

　　①瘤頸夾閉不當

　　一般應緊貼著載瘤動脈夾閉瘤頸，不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴大成動脈瘤，②動脈瘤夾在術后滑脫，使原來的動脈瘤重新充盈，所以夾閉瘤頸后要稍作觀察。

　　(2)載瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立

　　手術目的是在顱內夾閉載瘤動脈，其載瘤動脈可能是頸內動脈或其分支，也可能是椎基底動脈或其分支，夾閉后從而降低及改變血流沖擊強度及方向，降低動脈瘤內的壓力，促使瘤內血栓形成，而使動脈瘤得到治愈，動脈瘤孤立術則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立于血循環之外，而不再出血。

　　這種手術有其危險性，如大腦中動脈或基底動脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做，若非如此不可，可先行顱內外動脈吻合再夾閉，或直接將大腦中動脈或基底動脈逐漸結扎(即套上一粗線，在數天到數周內逐漸拉緊，達到完全閉塞的目的)，至于椎動脈一般是可以夾閉的，但必須在其分出小腦后下動脈的遠端，除非夾閉的另一側是主要的椎動脈，頸內動脈的突然夾閉多半會造成癱瘓，偶可致命，所以也要慎重行事，最好先行顱內-外動脈吻合再夾閉。

　　手術的適應證與禁忌證

　　某些寬頸囊性動脈瘤，大型及巨型動脈瘤，梭形動脈瘤，壁間動脈瘤，或手術無法達到的一般囊性動脈瘤可行此手術，由于技術，設備的改進，這種手術日趨減少，下列情況不宜施行這種手術：不能耐受結扎后腦缺血或暫時阻斷后出現較嚴重的神經功能障礙者;對側頸內動脈，椎動脈，Willis環狹窄或閉塞，估計結扎后側支循環不良者;顱內已有廣泛動脈痙攣，結扎能進一步加重癥狀者，均不宜行此種手術。

　　夾閉或結扎動脈的選擇

　　頸內動脈瘤包括海綿竇內頸內動脈瘤，頸內動脈后交通支動脈瘤及主要由一側供血的大腦前動脈瘤，均可結扎同側頸內動脈，一側椎動脈瘤或主要由一側椎動脈供血的基底動脈瘤，在同側頸部結扎椎動脈，某些椎動脈瘤在不影響小腦后下動脈供血情況下，對椎動脈施行孤立術也是可取的，基底動脈分叉部動脈瘤如不能夾閉瘤頸時，可在大腦后動脈與小腦上動脈之間，或小腦上動脈以下的基底動脈安置動脈夾，部分大腦后動脈瘤可在P1段或P2段起始部結扎，而不出現任何缺血癥狀，一般顱內動脈的各種結扎或夾閉也最好在顯微鏡下進行。

　　手術效果

　　頸部頸動脈結扎后動脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%，其中頸內動脈瘤再出血率為3%，前交通支動脈瘤為9.7%，大腦中動脈瘤為19%，手術對椎基底動脈系動脈瘤效果較差。

　　(3)動脈瘤包裹術

　　主要適用于瘤頸過于寬大，梭形動脈瘤，瘤頸內有鈣化斑不宜上夾或結扎者，或者因載瘤動脈不能阻斷時應用，也可以在其他處理動脈瘤方法不能奏效時應用，其目的是采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內仍充血，但可減少破裂的機會，目前臨床應用的有筋膜，細紗布和塑料等，肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用，塑料種類繁多，經動物試驗及臨床觀察發現Biobond毒性小，效果似比較可靠，進行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻，徹底將瘤體全部覆蓋，這種方法有一定缺點，如正在出血的動脈瘤不易包裹，部位深在，粘連緊密的動脈瘤常不可能全部游離，對于壓迫引起的神經癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性，Yomagata(1987)報道烏拉坦預聚物可用于臨床，動物試驗用它包裹6個月后檢查，它的量并不減少，并且動脈瘤壁與聚氨酯黏合良好，烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應，在幾分鐘內變成有彈性物質，即聚氨酯。

　　(4)開顱動脈瘤栓塞法

　　種類較多，其目的是使動脈瘤腔內產生永久性血栓，阻止再出血，以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。

　　①銅絲導入

　　用毫米直徑的銅絲導入動脈瘤內，使瘤內形成血栓，對于2～3cm直徑的動脈瘤導入15cm長的銅絲效果較好，也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動脈瘤腔內作陽極，然后通入0.5～1mA的直流電數分鐘或更長時間，血液中纖維蛋白原，紅細胞，白細胞，血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔，金屬絲的導入可采用立體定向手術，也可以開顱，根據情況而定，導入金屬絲之前先用33號口徑穿刺針刺人動脈瘤2～3cm深，后端接一個 22號管子，將金屬絲插入瘤內，使之繞成彈簧狀或線團狀而不易通過瘤頸部。

　　②磁凝固法：用立體定向技術或開顱后直視下將30～31號穿刺針插入動脈瘤內，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動脈外放置的磁鐵，磁探針對鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。

　　③射毛術：Callagher用特制氣槍將6mm長馬毛，豬毛“子彈”射入暴露好的動脈瘤壁和腔內，由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽性電荷的有形成分，成為附壁血栓。

　　④氬激光凝固動脈瘤。

　　(5)經血管內栓塞動脈瘤：對于患動脈瘤的病人開顱手術失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術的如風心病，血小板少，腎功能不全，頭皮銀屑病等，可用血管內栓塞治療，對于動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。

　　栓塞材料及方法

　　1973年前蘇聯Serbinenko首先使用可脫性球囊導管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經驗，除此之外，又出現了血管內快速凝固劑，目前導管和栓塞材料還在不斷改進和創新，應用技術還在不斷完善和探索，我國已有國產栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊，彈簧栓子和微導管，用IBCA栓塞動物的動脈，栓塞的局部血管及周圍會出現慢性炎癥，可脫性球囊有乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導向作用，以到達病變部位;球囊可任意前進或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動脈瘤及動靜脈瘺，并保留正常動脈血流。

　　栓塞的并發癥

　　①很少的病人在栓塞過程中或以后出現暫時性腦缺血(TIA)，也可發生卒中;②微導管斷于顱內，特別在用凝固劑時，如斷留于較小的腦血管內，可無癥狀，如斷留在大腦中動脈或基底動脈內可能發生腦缺血，需行抗凝治療及肝素化;③球囊位置不當，球囊經過的腦血管如有動脈硬化等而過度彎曲或狹窄，向后抽拉導管時可造成球囊過早解脫，若堵塞的動脈無充分的側支循環，會出現神經功能缺失癥狀。

　　目前可以栓塞的動脈瘤

　　①頸內動脈顱外段，巖段，海綿竇段動脈瘤

　　這些部位的解剖關系復雜，常無瘤頸，外科手術困難，是栓塞的適應證，栓塞前先做頸內動脈閉塞試驗，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內動脈血流，同時向對側頸內動脈注射造影劑，了解健側頸內動脈通過前交通支向患側供血情況，在阻斷頸內動脈血流的同時，記錄阻斷時間，并觀察病人神志，語言功能，肢體活動及腦電圖變化，阻斷頸內動脈15min以上無不良反應，即可開始用球囊阻塞動脈瘤并嵌住瘤頸，阻塞動脈瘤不成功，則阻塞動脈瘤近端的頸內動脈，若觀察15～30min出現不良反應，則不能閉塞頸內動脈，可先行顱內外動脈吻合，再永久性地閉塞頸內動脈，如病人為兩側頸內動脈動脈瘤，需栓塞兩側頸內動脈時，必須先確定椎基底動脈系統通過后交通支供應兩側頸內動脈良好，再施行兩側顱內外動脈吻合(如STA-MCA之類的吻合)，最后頸內動脈堵塞試驗無不良反應，才能使兩側頸內動脈永久性閉塞。

　　②頸內動脈顱內段動脈瘤

　　這類動脈瘤過去多采用外科手術，將瘤頸夾閉，現在也可用血管內栓塞治療，將球囊送入動脈瘤內并以凝固劑充盈，然后解脫球囊，也可用彈簧栓子放入瘤腔內將其閉塞。

　　③椎-基底動脈瘤

　　這類動脈瘤開顱手術的危險性及術后并發癥較腦前半循環動脈瘤為多，栓塞成功的有基底動脈干及其末端動脈瘤，椎基底動脈匯合處動脈瘤，小腦后下動脈瘤，小腦前下動脈瘤，也可栓塞基底動脈末端的巨大動脈瘤。

　　巨大的動脈瘤常無瘤頸或瘤頸很大，外科手術極為困難，結扎或夾閉這種過大的瘤頸會造成載瘤動脈的狹窄以至閉塞，術后出現嚴重并發癥或導致死亡，暫時孤立動脈瘤的情況下切除動脈瘤，修復瘤頸，在技術上要求很高，也有術野受限操作不便等困難，而且暫時孤立的時間不能過久，有時尋找暫時孤立的部位也非易事，對這類病人，可施行血管內栓塞動脈瘤，阻塞動脈瘤的球囊如1個不夠，可增加至幾個，有人甚至阻塞到7個之多才成功。

　　如果栓塞基底動脈瘤不成功，也可栓塞一側椎動脈，甚至于兩側椎動脈或基底動脈，但有先決條件，即兩側頸內動脈通過后交通支供應基底動脈良好時才能這樣做，檢查方法是暫時用球囊阻塞基底動脈的動脈瘤近端，由頸內動脈注射造影劑，看基底動脈能否從遠端逆行充盈，如果逆行充盈良好，可考慮雙側椎動脈或基底動脈栓塞，最好在栓塞前，再行顱內外動脈吻合(如枕動脈與小腦上動脈的吻合)。

　　在試圖用球囊栓塞巨大動脈瘤之前，應證明動脈瘤內沒有新鮮的血栓存在，磁共振掃描能夠鑒別，如果瘤內有新鮮的血栓，應推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機化。

　　(6)各部位動脈瘤的手術方式及入路

　　①床突下海綿竇內頸內動脈動脈瘤：無癥狀的床突下海綿竇內顱內動脈動脈瘤一般主張保守治療，有癥狀者，包括發生蛛網膜下腔出血，鼻出血，嚴重頭痛，眼眶疼痛，放射學檢查瘤體增大，進行性眼肌麻痹或進行性視力，視野障礙均需要外科治療，常用的手術方式有：

　　A.頸部頸動脈結扎術：結扎術的要求如前所述，結扎后動脈瘤所承受的壓力在短期內下降約50%，長期觀察仍能保持壓力下降20%～30%，術后長期生存率達80%，說明此手術方式效果尚屬良好，對于結扎后動脈瘤腔發生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無復發者，可不必再行孤立術。

　　B.頸總動脈栓塞術：原理同結扎術一樣，采用物理或化學的方法將頸總動脈栓塞，可采用股動脈插管或頸動脈穿刺法。

　　C.孤立術：近年來多采取頸部頸內動脈及床突上段頸內動脈結扎，加顱內外動脈吻合術，頸內床突上段頸內動脈結扎可取患側翼點入路骨瓣成形術，顱內外動脈吻合術可根據情況選擇顳淺動脈-大腦中動脈吻合術或枕動脈/腦膜中動脈-大腦中動脈吻合術等。

　　D.血管內微球囊栓塞：隨著微球囊技術的發展，以及永久性固化劑的應用，對于瘤頸明顯的床突下海綿竇內動脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內栓塞，而載瘤動脈保持通暢，球囊栓塞術的優點是在局麻下進行，栓塞過程中可隨時觀察病人的反應，如果病人不能耐受試驗性栓塞頸內動脈或動脈回反壓力過低，則作顱內外動脈吻合術。

　　E.直接手術：顯微手術的應用提高了床突下海綿竇內頸內動脈動脈瘤的治療水平，Parkinson(1965)首先報道在深低溫(8～10℃)，心臟停搏，體外循環下進行海綿竇內動脈瘤直接手術，將瘤頸夾閉或瘤體切除，手術入路采取患側顳部骨瓣成形術，此手術如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術復雜，這類手術尚難以開展，1983年Dolenc首先采用不用體外循環，切開海綿竇側夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口，多采用翼點加顳下入路。

　　②床突上頸內動脈動脈瘤：手術入路目前最常采用翼點入路直接手術，其他入路有低顳部骨瓣入路，額顳入路等，對于后交通動脈動脈瘤來說是最適合于直接手術的動脈瘤之一，直接手術率可達82%～92%，低顳部入路適于動脈瘤向后下方生長者，額顳入路適用于動脈瘤向后外側或內側生長者，術中注意夾閉后交通動脈動脈瘤時，不要誤夾脈絡膜前動脈，眼動脈動脈瘤由于其與視神經，視交叉，頸內動脈，前床突，海綿竇等解剖關系密切，故手術技術要求較高，暴露又較困難，故多主張采用非手術治療或間接手術，采用直接手術時，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術，以利暴露，脈絡膜前動脈動脈瘤可采用間接手術或直接手術，其入路與后交通動脈動脈瘤基本相同，手術時切勿損傷脈絡膜前動脈，以防術后發生昏迷，偏癱與死亡。

　　③頸內動脈分叉部動脈瘤：由于動脈瘤位于腦底動脈瘤的最低點，手術困難而又復雜，可取翼點為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底，對于操作困難，不易行直接手術或術中破裂者可行孤立術，將大腦前動脈及頸內動脈夾閉。

　　④巖骨部頸內動脈動脈瘤：由于動脈瘤的部位特殊，不宜行直接手術，只能在頸部結扎頸內動脈或頸總動脈，如術后仍顯影，可進一步行顱內外聯合孤立術。

　　⑤大腦前動脈主干上的動脈瘤：以直接手術為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術，多不困難，若遇到困難，亦可行孤立術，手術入路有額下入路，額顳入路或翼部入路，若瘤頸的部位接近前交通動脈，手術入路可參考前交通動脈動脈瘤的入路。

　　⑥前交通動脈動脈瘤：手術方式有多種，如頸動脈結扎術，顱內外聯合動脈結扎術，大腦前動脈近段結扎術，瘤體加固術，直接瘤頸夾閉術等，其中以瘤頸夾閉術最常用，最理想，若無法夾閉瘤頸可行瘤體加固術，若動脈瘤主要由一側大腦前動脈供血，可施行近端供血動脈夾閉術，直接手術入路文獻中有4種，即雙側額底入路，雙側矢旁入路，翼點入路及單側額葉入路，對于單側供血的前交通動脈瘤可采取頸動脈結扎術。

　　⑦大腦前動脈遠端段動脈瘤：一般采用直接手術，夾閉瘤頸，若不能行瘤頸夾閉，可行孤立術，其手術入路與動脈瘤部位有關，對于大腦前動脈上升段動脈瘤可行雙側或單側額部開顱縱裂入路;而大腦前動脈水平段動脈瘤，宜采用一側矢狀竇旁入路。

　　⑧大腦中動脈動脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術，若瘤頸較寬，體積較大，亦可行孤立術，一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大，間接手術效果不良不宜采用，大腦中動脈主干動脈瘤可經額顳或翼部入路直接手術;大腦中動脈主要分支上動脈瘤，可取額顳或翼點入路瘤頸夾閉術，若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術;大腦中動脈周圍支動脈瘤，以采用瘤頸夾閉術或局部孤立術，切除術為宜。

　　⑨大腦后動脈動脈瘤：一般采用直接手術，對于大腦后動脈P1段動脈瘤可取顳葉或翼點入路行瘤頸夾閉術或孤立術，P3～4段者行顳葉入路，位于末梢分支者要行枕部開顱。

　　⑩基底動脈動脈瘤：位于基底動脈分叉部動脈瘤可行顳下或翼點入路瘤頸夾閉術或結扎術，位于基底動脈遠段動脈瘤可取右側低顳部入路，其近側段動脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動脈主干或其上段的動脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術或間接手術，但危險性很大，僅當有充分供血來自頸動脈系時，才能將基底動脈下端鉗夾。

　　?椎動脈動脈瘤：多采用單側枕下入路，適于小腦后下動脈處動脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動脈遠側段或兩側椎動脈會合處動脈瘤;經斜坡入路適于椎動脈末段以及與基底動脈交界處動脈瘤，瘤頸窄者可行夾閉術，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術，若動脈瘤發生在較細的一側椎動脈上可行頸部椎動脈結扎術，近年來亦有人對椎-基動脈動脈瘤采取血管內治療。

　　?小腦動脈動脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術或局部孤立術，切除術等。

　　3.特殊類型動脈瘤的治療

　　(1)多發性動脈瘤：出血機會較單發者為多，故有人主張處理一個動脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個為好，此外，利用一個切口在一次手術中治療所有動脈瘤對病人最為有利，如果瘤體相距較遠，則需分期手術，分期手術應首先處理出血或有出血傾向的動脈瘤，根據影像學和臨床癥狀的綜合分析，約96% 的出血動脈瘤能被分辨出來，對多發動脈瘤的處理與單發動脈瘤一樣，手術死亡率亦相似。

　　(2)巨型動脈瘤： 約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術治療，Peerless報道125例基底動脈瘤分叉部巨型動脈瘤，其中46%的動脈瘤能夠直接手術夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動脈近端;10例只做了手術探查，手術方式如下：

　　①載瘤動脈夾閉或孤立：巨型動脈瘤開顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動脈或孤立動脈瘤，甚至連這些操作也不可能，頸內動脈的動脈瘤可夾閉動脈瘤近端的頸內動脈或孤立動脈瘤，基底動脈及椎動脈的則夾閉供血側的椎動脈，甚至夾閉動脈瘤近端的基底動脈或孤立術，夾閉這些重要動脈或孤立前必須了解到術后能有充分的側支循環，或先做顱內外動脈吻合以后再夾閉或孤立。

　　②栓塞術：由血管內栓塞動脈瘤，選擇適當的鎢絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(預先根據血管造影選擇適當大小的球囊)，如不能完全閉塞動脈瘤，可再放入第2個，有人甚至于放進7個才完全閉塞成功，如球囊難以進入瘤內，也可栓塞其載瘤動脈或孤立動脈瘤(放一球囊在動脈瘤開口處，再放置另一球囊于動脈瘤近端動脈內)，放置永久球囊前先臨時充盈球囊20min，觀察反應，如果耐受，再永久放置。

　　③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無穿通動脈黏附在動脈瘤蒂上及動脈瘤內壓力的大小，動脈瘤巨大時常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無法夾閉，如蒂很寬，可用2個動脈瘤夾從相對方向各夾其一半，也可用一穿刺針刺入動脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以夾閉，也可將載瘤動脈暫時阻斷或孤立，切開動脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂，當瘤蒂過寬時，也可用線結扎，不過用線結扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動脈扭曲及狹窄。

　　巨型動脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應抽出瘤內血液或切開清除瘤內血栓或切除動脈瘤，解除對周圍組織的壓迫，大腦中動脈的巨型動脈瘤切除后，有時需行動脈端對端吻合，頸內動脈瘤必須夾閉頸內動脈時，可先行顱內外動脈吻合，即使巨型動脈瘤內已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應手術切除動脈瘤或清除其中血栓使之塌陷，對巨大梭形動脈瘤也有施行顱內外血管吻合及切除動脈瘤成功的。

　　動脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動脈瘤，看是否仍有活動的血，此法有時不盡可靠，術中造影或術中用微血管多普勒探測更準確，這種術中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測，局部血管狹窄超過其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線改變，很容易辨認，這種裝置能探測出血管內血流是否正常，動脈瘤夾是否嚴重影響了動脈血流，動脈是否嚴重狹窄或完全閉塞，如果夾閉瘤蒂后嚴重影響了動脈血流或使動脈閉塞，要調整動脈瘤夾的位置，或改變手術方式如暫時孤立動脈瘤，或阻斷載瘤動脈，掏空動脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動脈瘤及縫合動脈瘤蒂，或切除動脈瘤，行動脈端對端吻合，不得已時行動脈瘤包裹術，手術中不能看清動脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導，把瘤夾放置到適當位置。

　　對頸內動脈系統的巨型動脈瘤開顱手術前，可先暴露頸部頸內動脈，當分離動脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時，暫時壓迫頸內動脈，以降低載瘤動脈及動脈瘤內的壓力，如分離時間較長，可間斷性壓迫，中間放開2～3min，這樣會使手術容易些。

　　對于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動脈瘤，手術困難，可暫時阻斷局部血流，用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內產生抑制作用，降低氧耗，它不像巴比妥類藥物對心臟有毒性作用，采用腦電圖進行監護，暫時夾閉載瘤動脈近端或暫時孤立動脈瘤，大腦中動脈可暫時阻斷35min，基底動脈上段可阻斷17min而無顯著影響，不需要降低血壓，不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時間。

　　(二)預后

　　顱內動脈瘤的預后與病人年齡，術前有無其他疾患，動脈瘤大小，部位，性質，手術前臨床分級狀況，手術時間的選擇，有無血管痙攣及其嚴重程度有關，尤其是動脈瘤病人蛛網膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內血腫者均是影響預后的重要因素，手術者的經驗和技術熟練程度，手術是否應用顯微手術，術后是否有顱內壓增高(減壓充分與否)等等，都與預后有十分密切的關系，病人年齡大，伴有心，腎，肝，肺等重要臟器疾患以及高血壓者預后較差。

　　Iwa及Kolluri分別對比了65歲以上的顱內動脈瘤有蛛網膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲<60歲的患者，結果認為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(Hunt and Hess)的多;兩組血管痙攣的發生率相似，但老年術前及術后出現腦梗死顯著增多;老年術后死亡多，術后恢復好的絕大多數<50歲;建議對老年組 Ⅰ～Ⅱ級的應盡早手術，Ⅲ級以上的應延期手術;手術操作很重要，操作不當時老年組容易出現腦損害及腦梗死，結論是年齡越大，手術致殘率及死亡率越高;但手術效果依然比令其自然發展為好，只要根據病人的生理狀態選擇手術而不是根據年齡選擇。

　　有的病人臨床癥狀很輕，但CT，MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣，這些是潛在腦損傷的重要現象，動物試驗在蛛網膜下腔出血后2～4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損，表現為血流及代謝障礙，盡管其臨床癥狀很輕。

　　施行動脈瘤根治手術后，80%以上病人能恢復正常，或僅有輕微的神經功能缺失，顯微手術的應用大大降低了死亡率和致病率。

　　Ⅰ～Ⅱ級患者術后90%效果良好，Ⅴ級的手術死亡率高達80%以上，Bailes(1989)等報道了51例Hunt及Hess分級為Ⅳ到Ⅴ級的動脈瘤，其中Ⅳ級23例，Ⅴ級31例，4例位于后循環;15例為多發的，其余位于前循環，采取的治療方案是：①立即行腦室引流，②于24h內開顱夾閉動脈瘤及清除血塊，③術后給予擴容治療，在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經癥狀立即好轉，54例中，共存活27例(50%)，12例 (22.2%)效果很好，無任何重要的神經障礙;27例死亡中，19例(70.4%)與顱內出血有關。

　　因動脈瘤部位不同，危險性亦不同，后半循環動脈瘤的手術死亡率較高，預后與動脈痙攣有關，核素測定動脈痙攣后腦血流量變化發現，血流量減少40%以上的患者手術死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍，CT檢查，動脈瘤直徑>2cm的病人，蛛網膜下腔持續有厚的凝血快，且恢復率僅為 27%，死亡率則高至50%，遠不如蛛網膜下腔沒有凝血塊或僅有薄血塊的病人。

　　動脈瘤病人行直接顯微手術后，15%出現癲癇，多半在術后6～12個月開始發作，目前的顯微手術技術已達到相當高的程度，既然顱內動脈瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手術，所以今后的注意力似應著重發現未出血的動脈瘤，及時給予處理，影像學的進一步發展，將能幫助解決這個問題，目前的 MRA不需要造影劑，即能顯示出全部腦血管影像，有些病種如多囊腎，主動脈縮窄和結締組織病等容易伴發顱內動脈瘤，及時檢查將會有所發現。

　　國際上合作觀察了蛛網膜下腔出血早期手術(0～3天)及延期手術(11～14天)的后果發現：早期手術由于再出血造成的致殘率為4%，而延期手術為 8%;但早期手術由于動脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術，為15%比11%，抗纖維蛋白溶解后，延期手術組的再出血由17%降到10%;而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%，可能的解釋是：早期手術及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣，但早期手術及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會再出血死亡的病人生存下來，但又死于血管痙攣。