急性腦出血的治療方法

　　(1)保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側(cè)位，不宜仰臥位，以防舌后墜而堵塞氣道。及時(shí)翻身拍背部，以利痰液咳出，同時(shí)勤吸痰液，也可霧化吸入，以利于痰液的濕化，有呼吸道阻塞的征象時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開，以免缺氧而加重腦水腫。可以吸混合5%二氧化碳的氧氣，以間歇吸入為宜，盡量避免吸入純氧過久，因純氧可導(dǎo)致腦血管痙攣，甚至發(fā)生氧中毒。

　　(2)維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡：通常在起病的第1～2天內(nèi)禁食為好，每天輸液量以1500～2000ml為宜，并記錄出入量，應(yīng)用大劑量的脫水劑，一定注意鉀的補(bǔ)充。另外，要注意防止和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病、高滲性昏迷。昏迷或不能進(jìn)食者，第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應(yīng)。適當(dāng)限制液體入量，一般每天不宜超過2500ml，如有高熱、嘔吐、多汗、利尿過多等可酌情增加。避免使用高糖液體，必要時(shí)給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。

　　(3)加強(qiáng)護(hù)理：腦出血患者發(fā)病急，病情危重，病死率高。因此急性期的護(hù)理至關(guān)重要。①嚴(yán)密觀察病情：包括意識狀況、瞳孔變化、嘔吐情況、監(jiān)測血壓及體溫變化。②預(yù)防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預(yù)后的主要因素是并發(fā)癥的預(yù)防。預(yù)防尿路感染及防止褥瘡是護(hù)理重點(diǎn)。

　　調(diào)整血壓

　　高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是

　　(1)慎重掌握降壓治療指征，一般認(rèn)為在收縮血壓超過24～26.66kPa(180～200mmHg)時(shí)，可考慮適當(dāng)?shù)亟档脱獕海灶A(yù)防進(jìn)一步出血，但對脈壓過大的患者則須謹(jǐn)慎降壓。

　　(2)血壓要控制平穩(wěn)，使24h內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動(dòng)對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。降壓治療不能過于追求快速的降壓效果，或反復(fù)、大量、甚至聯(lián)合使用多種強(qiáng)效的降壓藥物。常用利舍平(利血平)0.5～1mg，肌內(nèi)注射，25%硫酸鎂10mg深部肌內(nèi)注射，6～12h可重復(fù)使用。也可用如轉(zhuǎn)換酶抑制劑等其他口服降壓藥物或加用利尿藥，但強(qiáng)烈擴(kuò)張血管的藥物應(yīng)慎用或不用，當(dāng)患者對降壓應(yīng)答完全不敏感時(shí)，則須注意顱內(nèi)高壓所致的血壓增高。

　　(3)降壓不要過快，比較可行的辦法是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜。多數(shù)認(rèn)為應(yīng)將血壓穩(wěn)定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右，最好維持在比患者原有血壓稍高的水平。

　　(4)在使用脫水、利尿藥等進(jìn)行降顱壓、抗腦水腫治療的同時(shí)，必須嚴(yán)密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。特別是呋塞米(速尿)，能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而減輕腦水腫，其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應(yīng)用，但連續(xù)大劑量地使用該藥所造成的血壓持續(xù)下降，血容量驟減和水、電解質(zhì)紊亂的情況，必須引起足夠的重視。

　　(5)在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，應(yīng)注意觀察血壓的變化。血壓過高時(shí)，應(yīng)抬高床頭約30°～45°。血壓接近正常時(shí).將床頭放低。如血壓持續(xù)過低，應(yīng)適當(dāng)用升壓藥以維持上述水平。

　　控制腦水腫

　　降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。腦出血后，腦水腫逐漸加重，常在6h開始出現(xiàn)水腫。3～4天內(nèi)達(dá)高峰，半個(gè)月后逐漸消退。腦水腫的結(jié)果是顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝發(fā)生，因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。應(yīng)及時(shí)采取積極措施，控制腦水腫。臨床上有指征使用脫水劑時(shí)，一般采用靜脈或肌內(nèi)注射，除非患者清醒，顱內(nèi)壓增高不嚴(yán)重又無嘔吐，可選用口服藥。在靜脈注射或口服困難時(shí)，也可考慮直腸滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在嚴(yán)重失水又有顱內(nèi)高壓時(shí)，可試行頸動(dòng)脈內(nèi)注射甘露醇40～60ml，可達(dá)到腦組織脫水而對全身影響較少。同時(shí)，必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心、腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量。在昏迷較深或出現(xiàn)腦疝早期征象時(shí)，須用強(qiáng)脫水劑。通常應(yīng)選2～3種交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油類制劑。有心或腎功能不全者，常須先使用呋塞米(速尿)。膠體液，如20%或25%的人血白蛋白，可防止血容量減少，避免低血壓。

　　急性期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫。腎上腺皮質(zhì)激素中以地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對血管源性腦水腫，常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中，靜脈點(diǎn)滴，1～2周內(nèi)減量至停用，激素的作用比較緩慢，由于腦出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染，可能因用腎上腺皮質(zhì)激素而加重或掩蓋病情，加上激素降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不能迅速抗腦水腫，故不主張常規(guī)使用，尤其是有糖尿病、高血壓、潰瘍病者應(yīng)慎用或禁用。因易誘發(fā)應(yīng)激性胃出血，應(yīng)同時(shí)用胃黏膜保護(hù)藥。

　　止血藥的應(yīng)用

　　腦出血的患者是否應(yīng)用止血藥，至今看法不一，各種止血藥主要能阻止腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管出血或滲血，對于動(dòng)脈破裂所致的出血的作用不能肯定。

　　盲目應(yīng)用止血藥，對有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，有可能增加患缺血性腦血管病、心肌梗死或腎動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)。所以有人反對用止血藥，對有消化道出血者可用止血藥，但要經(jīng)常檢查凝血功能，在有關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)護(hù)下短期用藥。對于腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙者，可考慮應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹寡幬镏委煟灶A(yù)防再出血。

　　人工冬眠降溫療法

　　人工冬眠療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量，使腦對缺氧的耐受力增高，從而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對腦組織有保護(hù)作用，也可減少或避免發(fā)生再出血。

　　(1)早期低溫：盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予，超過7～8h腦保護(hù)作用較差。降溫時(shí)間不超過48h。若并發(fā)高熱可延長時(shí)間。

　　(2)降溫方法：目前降溫方法很多，設(shè)置先進(jìn)的低溫室有必要。如條件有限，可采用頭部冰帽+大動(dòng)脈冰敷+藥物的方法。

　　(3)逐漸復(fù)溫原則：先停用藥物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在8～12h內(nèi)完成;這種短期低溫很少有并發(fā)癥，部分出現(xiàn)肌顫和煩躁，可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg。

　　手術(shù)治療

　　由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準(zhǔn)確，隨著顯微外科、立體定向手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬。