近20年來，上尿路結石的微創治療有了很大進展，甚至發生了革命性變化，約90%的結石病例可以采用微創治療，且并發癥少。目前已有多種可選擇的治療方法。包括體外沖擊波碎石術(ESWL)，經皮腎鏡取石、碎石術(PCNL)、輸尿管腎鏡(URS)下氣壓彈道碎石(PL)及激光碎石術(LL)，軟性輸尿管腎鏡下碎石術、后腹腔鏡手術、聯合微創、開放聯合微創治療等等。由于腎臟及輸尿管解剖因素等原因，結石的大小，存在部位，合并息肉、炎癥、梗阻等，使得有選擇性利用這些治療方法。我們從2002年開始對一些微創方法進行臨床應用。本文結合文獻資料，分析近年來上尿路結石結石的微創治療方法并做一綜述。
曹慶生醫生介紹
1、發病情況及治療的必要性
尿路結石是患病范圍廣，復發率高、發病原因復雜的流行病癥，在我國南方諸省和港澳地區發病率極高，至今尚無對尿石進行根本性治療和預防的方法。一些研究表明，無癥狀的腎臟結石患者中，每年將有10%出現癥狀或者需要治療;隨訪五年，約有一半患者病情進展，而對于直徑1cm以上的結石，這種進展的概率將更大，二年內可達到47%[1]。結石的增長、變化，臨床上可引起感染、梗阻、腎功能減退等危害，積極治療尤為重要。
2、常用的微創治療方法
對于輸尿管結石，微創治療逐漸替代傳統的開放手術，腎結石也逐漸取得微創治療的進展。常用方法包括：ESWL、PCNL、輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石、激光碎石、軟性輸尿管鏡下碎石、后腹腔鏡下手術以及腔內鏡的聯合應用等。
2.1、ESWL
體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)具有操作簡便、痛苦小、費用低等優點。已成為治療沁尿系結石的一線方法，治療效果受結石大小、部位、結石成分以及是否合并感染、息肉等因素的影響。文獻報道ESWL治療輸尿管結合的結合排凈率為57%-90%，約5%-60%的患者需要重復治療或輔助性治療措施，輸尿管結石大小與ESWL效果成正比，結合部位同樣影響治療效果，輸尿管中段排凈率為60-80%，復打率為30%，而下段結合排凈率為84-96%，復發率為8%-51%，且復打后的排出率明顯抵于初治排凈率，ESWL治療≥1cm結合效果較差，結合負荷是影響重要因素之一，結石較大而沖擊波能量指數不足以達到粉碎結石。另外，較大的結石沖擊波碎石后沒有充分的擴散空間，不利于結石進一步粉碎，結石排出受阻甚至形成“石街”也是ESWL失敗的常見原因[2]。丁崇標等報道5140例接受ESWL治療的尿石癥患者，大部分結石直徑<2.0cm，認為治療前常規檢查不可忽視，作低能及急診ESWL療效滿意，腎臟解剖、類型及病人身體情況影響結石排凈率，腎下盞結石即使完全粉碎，亦不易排凈[3]。
這些年我國在ESWL治療泌尿系結石方面積累了豐富經驗，并發癥低、腎絞痛發生率為3.4%[2]。但體外沖擊波碎石的指征仍有限，遠期對腎實質可能造成不同程度的損害。
對于復雜性結石ESWL前放置雙J管，防止“石街”形成，鹿角型結石不宜ESWL治療，僅作為輔助治療。一水草酸鈣和胱氨酸結石較難擊碎。治療次數不超過3~5次，間隔時間以10-14天為宜。禁忌證為全身出血性疾患、帶有心臟起搏器者、病理性肥胖、妊娠婦女、全身性疾病不能耐受治療等。
2.2、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術和激光碎石術
1977 年GOODMAN 報道應用小兒膀胱鏡作為輸尿管鏡觀察成人的輸尿管。1980 年PEREZ-GAS-TRO 成功制造了第一條直徑為F11 的輸尿管硬鏡,并用此鏡進行了輸尿管檢查和取石。這一技術很快在歐美應用,并受到泌尿外科醫生的廣泛認可,輸尿管鏡技術大大地改變了治療尿路結石的局面,并確立了其在腔內泌尿外科的地位。1983～1985 年間,北京、廣州最早將輸尿管鏡引進中國,當時的輸尿管鏡鏡體較粗( F13～F16) ,腔內碎石設備的效能較低,并發癥較高,限制了URL 的推廣與應用。
20 世紀90 年代以后,由于醫學工程、電子、材料技術等的迅猛發展,輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡,纖維導光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時,輸尿管擴張技術從擴張管盲目擴張到導絲引導的擴張器和氣囊擴張,發展到如今的單純液壓擴張。輸尿管鏡下直視碎石工具也越來越精良,從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器。把輸尿管鏡進入到易扭曲的管腔,其中許多技巧借鑒了血管介入技術。
上述設備和技術的不斷改進,大大促進了輸尿管鏡碎石術的臨床應用,輸尿管損傷等并發癥的發生率也大為下降。目前,URL處理輸尿管中、下段結石具有不可替代的優越性,如結石取凈率高,癥狀持續時間較短,可同時清除結石區息肉等。高效的腔內碎石器的發展,特別是鈥激光的出現,更使輸尿管鏡處理扭曲輸尿管內的嵌頓性結石、腎下盞結石有了更大的用武之地,治療成功率及結石清除率已達90 %以上,輸尿管黏膜剝脫、輸尿管穿孔、斷裂等嚴重并發癥的發生率< 3 %[10211 ] 。
如今,輸尿管鏡在處理輸尿管結石中已確立了不可取代的地位,尤其對于遠端輸尿管結石的治療。在ESWL 和URL 作為一線治療方法時,可根據所在醫院設備和醫師技術、經驗進行選擇。對于輸尿管上段結石,如病史短于1 個月,一般首選ESWL ;如果病史較長、結石較大且并發同側腎中重度積水,此時結石周圍常有息肉形成,最好采用URL 或MPCNL。
隨著ESWL 和內鏡技術的發展,目前95 %輸尿管鏡(硬鏡)熟練操作和掌握是腔內碎石成功的關鍵。目前主要采取直接進境法和導絲引導下進境法+1這兩種方法通過操作者熟練掌握合理應用，在直視下液壓泵灌注下沿導管進入輸尿管開口，反復調整鏡體及沖洗液速度，使直視下窺見結石。再行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術和激光碎石術。我們自2002年開始將輸尿管鏡應用于臨床，取得了豐富經驗。
氣壓彈道碎石機是90年代發明的一種新型碎石系統，利用壓縮氣體產生的能量推動手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎。具有碎石效果可靠，安全高效，損傷輕微及治療費用低等優點[4]。目前廣泛用于輸尿管結石的治療，但防止結石上移是碎石成功關鍵。[5]氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統的應用，提高了一期結石取凈率，更有效地降低了結石殘留率。
激光碎石常見有鈥激光碎石，現在不斷出現新的激光法，如：雙頻雙脈沖激光碎石術等。鈥激光性能特點：①鈥激光為高能脈沖式固體激光、碎石效率高。②鈥激光可同時對息肉及輸尿管狹窄進行處理，消除不利于結合排出因素，提高結石排凈率。
胡連會專家對兩者比較：激光碎石費用較氣壓彈道碎石高。對合并息肉及狹窄的輸尿管結石明顯優于前者。
由于輸尿管鏡的不斷更新，口徑不斷縮小，使其進入輸尿管更為方便，直視下進鏡，高質量鏡像，操作方便。隨著輸尿管鏡(URL)技術應用，使氣壓彈道和鈥激光技術不斷推廣。對于<1cm輸尿管結石，不論在何部位，eswl可作為首選。對于直徑>1cm輸尿管結石，明顯優于ESWL，首選輸尿管鏡下碎石[6]。但近幾年來由于輸尿管鏡廣泛應用，其治療范圍亦不斷擴大。
2.3、PCNL
傳統PCNL是現代治療腎結石的主要方法之一，是治療復雜性結石，特別是鹿角型結石的首選方法。1992年吳開俊等提出將經皮腎通道擴所至F14-16，再二期行輸尿管鏡碎石取石術，以后提出多通道的微創PCNL。Lahme等也提出經皮腎通道擴張至F15再進行經皮腎取石的方法，命名為“微創PCNL”(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy) [7]。李遜教授等報道858例上尿路結石，通過技術改進認為該項技術具有療效好、創傷更小、恢復時間短等優點[8]。
李遜教授結合大量成功治療經驗，真正使PCNL具有微創性，在治療方法上和碎石成功率上，都給PCWL技術應用于臨床帶來巨大的推動作用。PCNL術中出血，穿剌點選擇，術者的經驗，結石的復雜程度都能影響其成功率。B超或X光定位，安全導絲的應用，有效的穿刺選擇是其成功的關鍵。早期使用術中C臂X線定位，使用麻煩，手術醫生、護士及患者接觸X很多放射線。
近年來在B超引導下穿刺逐漸增多[9]。。B超不僅可以提供穿刺腎臟的內部結構、結石與局部腎盞的關系、腎臟皮質的厚度、穿刺路線通過的結構等資料,而且有穿刺支架固定,穿刺過程中不容易發生穿刺路線的偏移。+3 其治療腎結石適應癥包括多發、鑄型、鹿角型、殘留及復發結石，ESWL后殘留，輸尿管上段大結石等。
2.4、輸尿管軟鏡
1964年Marshall首次運用輸尿管軟鏡觀察輸尿管結石，其具有鏡體纖細、柔軟、容易通過輸尿管扭曲段及狹窄，對輸尿管、腎盂粘膜損傷較輕,鏡體末端上/下彎曲角度分別為180°/160°,可以觀察和處理不能達到的腎盂、腎盞結石，同時可以解決傳統硬鏡下結石看得見打不到的缺點，不僅處理輸尿管結石，亦可以處理腎內結石。
孫穎浩教授報道78例腎盞結石僅1例未尋及，對下盞結石利用率低。認為直徑2cm以下的中、下盞結石，無嚴重積水的腎盞結石，以及一些不適合行體外沖擊波碎石患者，應用軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術是理想選擇[10]。同硬鏡相比，具有可治療輸尿管上段結石、腎盂、腎盞病變;并可順利通過扭曲段，但費用較高，須結合鈥激光進行治療。
新型可拆卸組合式輸尿管軟鏡是將攝像光纖成像系統等核心價值部件設計成獨立分體部分,鏡身內窺鏡套管等易損件可以隨時拆卸組裝更換。降低了使用成本。=6
2.5、后腹腔鏡手術
1990年Clayman第一次成功地實施經腹腔途徑腎切除術，隨后Guar提出應用球囊擴張建立腹膜后空間的技術，使后腹腔鏡技術不斷發展[11]。早期的泌尿外科腹腔鏡手術均采用經腹腔途徑,目前多采用類似開放手術的腹膜后途徑,以減少打開腹腔而引起的腸粘連、腸麻痹、腹腔臟器損傷等并發癥。
腹膜后途徑需采用人工后腹腔鏡技術,即將一特制氣囊置入腹膜后充氣(或充水) 達一定容積,以撐開腹膜及周圍脂肪組織,形成人工后腹膜腔,然后在這個擴大的后腹膜腔進行操作。+2 1998年, 美國泌尿外科醫生Gill 等率先應用針式腹腔鏡行泌尿外科手術(腎上腺切除) ，目前該項技術少數醫療在進行臨床試用。
隨著ESWL應用及URL、PCML等技術進步，腎輸尿管結石開放性治療明顯降低，但對于那些堅硬、較大和梗阻結石以及微創手術取石失敗的輸尿管結石，需尋找另一種方法，后腹腔鏡輸尿管切開取石是一種理想選擇，與開放手術比較，明顯具有失血量小、傷口疼痛輕、術后進食早、住院時間短等優點[12]。
后腹腔鏡輸尿管切開取石手術適應證主要是: ①ESWL 或輸尿管鏡以及經皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結石; ②不適于行ESWL 或輸尿管鏡者,如結石較大、質硬、局部停留時間過長有炎性息肉包裹者; ③輸尿管結石伴有腎盂輸尿管病變需同時手術治療者。
+4 術中尋找輸尿管結石病變區，以及切口是否縫合，如何放置雙J管問題為手術關鍵。韓子華等[13]報道20例后腹腔鏡治療輸尿管及腎盂結石，全部留置雙J管成功，19例縫合切口。祖雄兵[14]報道15例后腹腔鏡成功治療輸尿管結合經驗。
唐匯龍[15]報道18例輸尿管切開取石比較開放性手術，術中出血量，術后恢復時間等明顯優于開放組。但腹部手術史及腸粘連原因,腹水,過度肥胖者為其禁忌癥，適宜于腎盂輸尿管上段結石處理。[16]腎內性腎盂或腎外性腎盂都可行腹腔鏡下腎盂切開取石，并作為ESWL及MPCNL等治療失敗后的一種微創補救措施，且同時處理上尿路合并癥相對容易。尤其可作為功能腎及伴有腎積水或輸尿管狹窄的首選治療方法，可替代開放性手術，是腎結石治療的一種新選擇。
目前，單孔多通道在一些醫院開展。單孔多通道腹腔鏡輸尿管切開取石術是一種新的術式,隱藏于臍部的切口足以完成全部操作并取出輸尿管內結石,不增加新的手術疤痕及額外的并發癥,與傳統腹腔鏡手術相比,有其獨特的美容優勢。+5目前此術式尚處于快速發展和不斷完善的過程,還需設計更精巧、操控性更好的手術器械。術者的要求較傳統腹腔鏡手術更高,學習曲線較長。
2.6、開放手術中微創應用
腎盂切開后對腎鑄型結石，鹿角型結石聯合氣壓彈道碎石將結石分解后易于取出。曹慶生等[18]報道9例腎盂切開聯合氣壓彈道碎石治療腎復雜性結石成功經驗。
利用膽道鏡，結合膽道鏡彎曲，可取出腎內難以觸及的結石，并可發現炎癥，結核和腫瘤等病變，必要時可取活檢，以提高診斷準確率。平紹生等[19]報道12例術中纖維膽道鏡成功取石經驗。
2.7、聯合應用
輸尿管鏡可結合經皮腎鏡治療腎輸尿管復雜多發結石。單純行輸尿管鏡時間較長碎石成功率不高，輸尿管鏡下碎石取石術僅適用輸尿管中下段結合，處理上段結石易上移，聯合ESWL可治療腎內及輸尿管殘留小結石，輸尿管鏡聯合經皮腎鏡可治療腎、輸尿管多部位結石，經皮腎鏡可治療腎盞腎內結石，輸尿管鏡能順利進行輸尿管上段結石治療。[20]。
絕大多數的復雜性腎結石是指鹿角形腎結石、多發性腎結石伴有腎盞擴張，以及并發有腎臟解剖異常的結石(如馬蹄腎、海綿腎等)也屬于復雜性腎結石的范疇。目前，單純ESWL或者PCNL治療，ESWL加PCNL聯合治療和開放性手術仍然是治療鹿角至結石的四種基本方法[21]。
3、許立安專家總結
腎、輸尿管結石是泌尿外科常見多發病。直徑≤4mm自行排出可能性大于80%，直徑≥7mm，自行排出機會非常小，常伴有癥狀，需積極干預處理。有效地利用ESWL、URL及PCNL等，根據結石病變特點，病史及病人自身及經濟條件選擇其最佳方法。
對于輸尿管中、下結石，ESWL、URL均為首選的治療方式，對于腎、輸尿管上段，直徑>2cm，PCNL為最佳治療方法。對于MPCNL治療后殘余結石或梗阻結石，ESWL是一種有效的治療手段。對于各種原因無法行ESWL、URL 及MPCNL或經治療失敗者，是后腹腔鏡腎盂或輸尿管取石術的絕對指征;同時輸尿管結石較大或硬、嵌頓時間長或周圍纖維或肉芽增生明顯、完全性梗阻的孤腎
結石也是其手術適應證。綜合治療可行Ⅰ或Ⅱ期治療。對于復雜型、多發型、復發型結石要根據條件，可選擇后腹腔鏡及聯合取石，選擇時要考慮結石的脆性成份，是否合并發癥及腎輸尿管解剖特點等多種因素。
ESWL、URL目前廣泛應用，技術不斷完善。輸尿管結石微創治療后殘存率很低。而對于復雜性腎結石，采用現代泌尿外科技術治療，腎臟殘留有少量的結石碎片是難以避免的，殘留結石碎片與殘留結石之間有根本不同，在治療方式選擇及術中要根據不同病例仔細選擇應用，以減少殘留結石及碎片存在。大約75%殘留結石碎片屬于臨床無癥狀性，術后密切隨訪、復查，預防復發及尿路感染。
對于馬蹄腎、移植腎并發結石，可以采用ESWL或PCNL等治療，李遜等[22]采用腔內技治療13例移植腎結石，認為經皮腎穿刺取石和順行治療是成功治療的關鍵。