如何預防關節置換后血栓并發癥?

　　血栓栓塞病是全髖關節置換術后最常見的嚴重并發癥。有幾種因素可以增加血栓栓塞的危險：①以前曾有血栓栓塞病史，②以前曾行靜脈手術和患靜脈曲張，③以前曾行骨外科手術，④高齡，⑤惡性病變，⑥充血性心力衰竭或慢性下肢腫脹，⑦制動，⑧肥胖，⑨使用口服避孕藥和激素，⑩大量失血及輸血。

　　血栓栓塞可以發生在骨盆、大腿和小腿的血管。大多數血栓可能形成于小腿深靜脈，隨后向大腿發展，但骨盆或股深靜脈內也可以單獨形成血栓。80%至90%的血栓發生于患肢。以前認為單純小腿血栓不會引起肺栓塞，然而，多達30%的病人其小腿血栓向近側延伸，如果不經治療，31%的小腿血栓病人在術后3周至8周內會出現需要臨床處理的肺栓塞。

　　深靜脈血栓的診斷一般依據以下癥狀體征：小腿和大腿的疼痛和壓痛、Homans氏征陽性、單側腿部腫脹及紅斑、低熱以及脈搏加快。術后應每天仔細詢問、檢查病人。然而，50%的患者沒有明確的臨床診斷征象，肺栓塞的臨床診斷主要依據胸痛癥狀(特別是胸膜炎樣疼痛)、心電圖和胸片檢查及動脈血氣分析。然而，因為大多數肺栓塞沒有明顯的臨床表現。因此，對于深靜脈血栓和肺栓塞，為明確診斷都應行輔助X線檢查。

　　目前，檢查大、小腿靜脈血栓最靈敏及特異的檢查方法仍然是靜脈造影，但它對骨盆靜脈血栓的檢查并不可靠且價格昂貴、有創，有造影劑過敏及誘發血栓形成的危險。B超或多普勒超聲檢測股靜脈血栓的準確性接近靜脈造影，但對診斷骨盆及小腿的血栓沒有幫助。

　　用何種方法預防血栓栓塞最好仍是個有爭議的問題，藥物治療及物理療法均用于預防血栓栓塞。

　　已出現幾種防止血栓栓塞的非藥物療法。許多外科醫生喜歡這類方法，因為它們能避免預防性抗凝所帶來的風險。腰麻和硬膜外麻醉比全麻引起深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險性略小。Davis等人發現，手術時采用全麻的一組患者深靜脈血栓的發生率為27%，與之相比，腰麻患者深靜脈血栓的發生率為13%。雖然沒有準確的數據證實早期活動能降低血栓栓塞的發生率，但延長制動時間明顯與深靜脈血栓形成有關。一般認為，患者在一般狀況允許時應盡早盡快活動。主動活動雙下肢有利于減少靜脈血流淤滯和血栓形成。外用持續氣動加壓靴能減少總的深靜脈血栓發生率，但對減少近端血栓形成作用很小。近來出現了足部靜脈叢間斷加壓裝置，似乎對防止近端血栓形成有效。膝下加壓靴和彈力襪的有效性則不是那么肯定。這些裝置可以在手術中用于非手術側肢體，但患者對這些裝置常并不滿意，病人的配合可能是個問題。

　　雖然哪種藥物療效理想還未明確，但幾乎所有的患者都應采用藥物預防，這一點已形成共識。最常用的藥物是華法令、低分子量肝素和阿斯匹林。過去使用過的調整劑量肝素和低劑量肝素以及右旋糖酐已基本被更有效、安全的藥物所取代。

　　華法令已經被用于預防血栓形成和治療明確的血栓栓塞。按傳統劑量使用華法令，即維持凝血酶原時間為對照的2.5倍到3倍，引發出血的風險過高，因而現已不主張采用。而低劑量華法令已被證明有效，同時它能保持可接受的較低出血風險。治療開始于手術前一天晚上或當天晚上，調整劑量維持凝血酶原時間在15s到17s，或國際標準率接近2。Amstutz等人發現，采用低劑量華法令方案，非致命性肺栓塞發生率為0.5%，僅有1.5%的患者有出血合并癥。Baldursson等人發現非致命性術后肺栓塞的總發生率為3.2%，有2.4%患者發生了需要外科治療出血合并癥。Paiement等人根據類似方案使用低劑量華法令，發現深靜脈血栓發生率為16.7%。但是不到一半為近端血栓形成。未報告出現大出血合并癥。沒有患者出現臨床癥狀明顯的肺栓塞。

　　對華法令的反應因人而異，一些患者可能使用相對較小劑量的華法令就會引起凝血酶原時間明顯延長。如果凝血酶原時間超過20s，應停止活動，可以使用加壓“人”字繃帶，可能需要輸新鮮冰凍血漿。Bell等人證明預防性應用華法令時，部分凝血活酶時間超過50s時則出血危險性上升。因而凝血酶原時間和部分凝血活酶時間都必須定期檢查。

　　低分子量肝素的初步應用研究也顯示出良好的前景。依諾肝素(Enoxaparin)應用最廣泛，但Ardeparin、Logiparin、達替肝素(dalteparin)和速避凝(fraxiparine)也有研究。這些藥物的藥理特性不同于完整分子的肝素，它們相對缺少抗凝血酶活性，因而較少引起部分凝血活酶時間延長，每日可給予皮下注射1次或2次而不需監測活性水平。雖然有報告認為低分子量肝素較少引起肝素原性血小板減少，但還是建議定期檢查血小板計數和大便潛血。Turpie等人發現使用依諾肝素后，擇期髖關節置換術后靜脈血栓形成的發生率從51%減少到11%。隨后的幾項研究也顯示依諾肝素對預防擇期全髖置換術后血栓栓塞至少與華法令具有同樣的療效。1997年FDA提出應用依諾肝素同時行軸索阻滯麻醉可能會發生硬膜外血腫，尤其是在留置硬膜外導管時。而且一天應用二次的危險高于單次應用。

　　阿斯匹林是一種常用的預防心肌梗塞和中風復發的抗凝藥。它已用作防止深靜脈血栓形成的預防用藥，但尚未用于治療已經形成的血栓。Harris發現在男性患者給予600mg阿斯匹林每日2次，對防止全髖置換術后深靜脈血栓形成有效。可是隨后的一些調查沒能發現使用大劑量或低劑量的阿斯匹林能顯著減少近端或遠端血栓形成。雖然阿斯匹林相對安全、便宜又不需要實驗室監測，但是在單獨使用時對于防止骨科患者術后血栓栓塞基本無效。雖然阿斯匹林作為出院后繼續預防血栓形成的藥物被頻繁使用，但其作用也不肯定。

　　Freedman等選擇10929例全髖患者進行了預防血栓栓塞的薈萃分析，結論是華法令在安全性和有效性方面最佳。然而，不同藥物之間的嚴重肺栓塞發水率和死亡率無明顯差別。全髖置換后預防血栓栓塞沒有明確的好方法;但是大多數學者同意需要采取預防血栓栓塞的方法，不論是藥物、物理還是二者結合。

　　盡管采用了早期活動、物理、藥物預防措施和仔細的臨床監測，一些患者還會出現深靜脈血栓形成和肺栓塞，并需要全面抗凝治療?？赡苄枰M行呼吸支持、連續的動脈血氣監測和反復肺掃描。2/3因肺栓塞死亡的患者死于發作后30min以內。如果患者能活到診斷明確，并開始進行適當的治療，而且沒有其他嚴重疾病，他們一般能存活。如果在充分抗凝治療下又發生肺栓塞或由于抗凝導致出血，那么可能需要在下腔靜脈放置一個濾器。如果患者有非常高的危險性也可能需要在術前使用該濾器。溶栓酶如尿激酶和鏈激酶已被用于溶栓，但有可能導致手術傷口大量出血。

　　患者出院后是否繼續預防血栓形成還有爭議。由于目前強調限制住院費用和減少住院時間，許多患者在他們還處于深靜脈血栓形成高危期時已出院。一些研究者建議術后繼續抗凝6周。如果出院后繼續抗凝治療，必須做好監測抗凝治療效果的準備。需要進行密切的臨床觀察以及早發現傷口并發癥，并對華法令進行仔細的實驗室凝血監測。如果必須早期停止預防用藥，對有無血栓形成進行一次篩選檢查是有幫助的。如果準備在出院以后繼續進行抗凝治療，可不必常規進行篩選檢查。沒有證據表明術前進行數天抗凝有任何益處。