診斷要點概述

　　1.分析病史及臨床表現　泌尿系結核臨床表現無明顯特異性，由于抗結核藥物的廣泛使用及耐藥菌株的出現，使其癥狀變得更不典型，因此要求醫生要有高度警惕，如遇下列情況應考慮有泌尿系結核可能：①有慢性膀胱刺激癥狀，經抗菌藥物治療無明顯效果者;②尿呈酸性、有膿細胞，普通培養無細菌生長者;③有肺結核及其他腎外結核病灶，尿液出現少量蛋白、紅細胞者;④附睪、輸精管、前列腺或精囊有硬結，陰囊有慢性竇道者。不能滿足于慢性膀胱炎的診斷，不要過分強調結核中毒癥狀，有懷疑時應進一步作下面的檢查。

　　2.尿結核菌檢查　尿沉渣涂片作抗酸染色，連續3次約50%~70%患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時應外陰及尿道口洗凈避免污染。尿結核菌培養結果準確可靠，陽性率可達80%~90%，但需4~8周才有結果，難于滿足臨床的需要。

　　3.結核菌的免疫學及分子生物學檢查　根據抗原抗體的特異反應原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物可協助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法(radioimmunoassay，RIA)，酶聯免疫吸附試驗(enzymelinked　immunosorbent　assay，ELISA)等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，如果同時測定抗原和抗體，診斷陽性率與結核菌培養接近。

　　20世紀80年代以來，應用分子生物學技術，從結核菌分離出已知DNA片段作為DNA探針，與標本內的結核菌進行雜交可迅速、準確的診斷結核病。但是，由于細菌的DNA含量少，敏感度較低，標本中細菌數達到104/ml，才呈現陽性反應。近年來研究發現，多聚酶聯反應(polymerase　chain　reaction，PCR)能在試管內將特異DNA擴增，幾小時內即能合成百萬個同一種DNA片段，大大的提高了試驗的敏感性。特異性強的DNA探針與靈敏度高的PCR技術結合，將成為結核病診斷的良好手段。

　　基因突變檢測技術是在PCR技術的基礎上發展起來的快速檢測結核分枝桿菌耐藥基因型的分子生物學技術。主要有PCR單鏈構象多態性(PCR-SSCP)、PCR限制性片段性長度多態性(PCR-FRLP)分析和　PCR-DNA系列測定。耐利福平主要是由于藥物作用靶分子RNA聚合酶β亞單位(rPOB)的突變，在結核分枝桿菌耐利福平分離株中93%~95%rPOB系列內的不同位點存在多種突變，一般發生在507~533位。大多數鏈霉素菌株是由于核糖體蛋白S12編碼基因(rPSL)和16s　rRNA編碼基因(rrs)突變所致。在結核菌耐鏈霉素菌株中，70%~85%有rPSL和rrs基因突變。耐異胭肼與過氧化氫酶-過氧化物酶編碼基因(katG)和烯酰基還原酶編碼基因(ahpC)突變有關。耐吡嗪酰胺是由于吡嗪酰胺酶編碼基因(pncA)突變。耐乙胺丁醇與阿拉伯糖基轉移酶編碼基因(embABC)操縱元突變有關。耐喹諾酮類是由DNA回旋酶A亞單位(gyrA)和B亞單位(gyrB)基因突變所致。

　　4.X線檢查　X線檢查對了解腎結核病變的破壞程度、范圍及對側腎臟情況有重要意義。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點狀、圓形或不規則形鈣化，嚴重者可見全腎廣泛鈣化。靜脈尿路造影可見腎盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞變形、空洞，腎盞頸狹窄、盞頸閉塞腎盞消失，如果腎功能嚴重損害則不顯影。如腎結核致膀胱結核引起對側輸尿管梗阻時可見對側腎積水。腎功能不全時可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應作逆行尿路造影或腎穿刺造影。CT對尿路結核的診斷作用有限，對少數腎內結核及排除腎腫瘤等非結核病變有一定幫助。

　　5.膀胱鏡檢查　膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結核結節，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區，可伴有黏膜充血、水腫、潰瘍、結核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當膀胱攣縮至容量小于50ml或膀胱急性炎癥時不應作膀胱鏡檢查。