【診斷要點】

　　診斷要點概述

　　脊柱良性腫瘤一般發展較慢，病期較長，患者年輕，除疼痛及壓迫神經癥狀外，多無全身癥狀，X線片和CT可提供診斷幫助，血沉正常。脊柱惡性腫瘤則發展較快，病期較短，較快出現神經受壓癥狀，X線片、CT、MRI呈現破壞性骨病變，多為單一病變，多發骨髓瘤，可為多發病變并應做骨髓像檢查，血沉可增快。脊柱轉移瘤雖然也呈現骨破壞性病變，但半數以上患者的脊柱轉移病變為多發，全身檢查多數可發現原發病灶，或有原發灶手術之歷史。

　　分型分期

　　脊柱腫瘤可分為三類，即原發良性骨腫瘤、原發惡性骨腫瘤和轉移瘤。原發良性骨腫瘤與原發惡性骨腫瘤的發病率，大致相等或惡性者較多，美國Mayo醫院統計，發生在脊柱和骶骨的良性原發骨腫瘤占全身良性骨腫瘤的5.9%(57/956)，而脊柱原發惡性骨腫瘤則占全身惡性骨腫瘤的19.5%(186/9536)，我國劉子軍等報道，發生于脊柱良性骨腫瘤占全身良性骨腫瘤的4%，惡性骨腫瘤占全身惡性骨腫瘤的9.31%，惡性腫瘤均多于良性者，隨著人壽命的延長及檢查手段的進展，轉移瘤的發生及檢出有增加之趨勢，轉移瘤的數量已超過了脊柱原發惡性腫瘤，因此總的來說發生于脊柱的腫瘤，惡性多于良性。

　　1.原發良性腫瘤

　　主要有骨樣骨病(osteoidosteoma)，成骨細胞瘤(osteoblastoma)，動脈瘤樣骨囊腫(aneurismacl bone cyst)，血管瘤(hemangioma)，嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma)，骨軟骨瘤(osteochondroma)和良性巨細胞瘤(giant cell tumor)等。

　　(1)骨樣骨瘤和成骨細胞瘤　

　　好發于兒童及青年人，男多于女，二者均系成骨性質，發病部位以腰椎和胸椎最多，其次為頸椎和骶椎，約有1/2病變在椎弓或椎板，1/5發生在小關節，還可發生在橫突，其生長造成脊柱不平衡，發生脊柱畸形，脊柱側彎，有時局部可觸及腫物，癥狀主要為疼痛，突然發病，或慢性發病，服阿司匹林可能緩解疼痛，出現神經受壓癥狀者不少。

　　X線片腫瘤呈卵圓形或圓形病灶，中央骨質松，比較透明，周圍骨質硬密度增加，直徑1～2cm。CT檢查有助于確定腫瘤所在脊椎的部位，有助于手術計劃。

　　治療為局部切除，發生在脊椎附件者可以整個切除，發生在椎體者則行病灶內去除。切除徹底可免復發，術后脊柱畸形可逐漸改善，Ozaki等(2002)報道9 例骨樣骨瘤和13例成骨細胞瘤。病變在頸椎2例，胸椎6例，腰椎10例，骶椎2例，從疼痛開始至手術切除時間8.6周者10例，16.6周者12例，17例有脊柱側彎，2例骨樣骨瘤，9例成骨細胞有壓迫神經癥狀，術后16例脊柱側彎有改善，2例骨樣骨瘤切除不徹底而復發，2次切除。

　　(2)脊椎血管瘤

　　中年人發病者較多，亦見于青年人，大多在胸椎椎體，頸及腰椎者較少，亦有累及整個脊椎者，包括椎體、關節突、椎弓根、椎板及棘突，主要癥狀為疼痛，少數人無痛，病椎棘突常壓痛及叩擊痛。X線片可見椎體中有豎狀條紋，柵欄狀，CT顯示為“骨柱”(spike of bone)椎體呈正常大小且無膨脹，椎弓棘突病變則密度減低，MRI 胸2為高信號，胸1也為高信號(因有水與脂肪)。除疼痛外，可以壓迫脊髓。

　　治療，僅有疼痛者可進行放射治療，3000～4000Gy，效果較好。對有脊髓壓迫癥狀者，可進行減壓，但術中出血甚多。緩解脊髓受壓癥狀，主要依靠放射治療。椎體切除手術較大，并不是首選治療，近幾年經皮椎體成形對脊柱血管瘤應是首選，可較快止痛，術后進行放療，放療效果較滿意。

　　(3)嗜酸性細胞肉芽腫　

　　常見于胸椎，癥狀為漸進性疼痛，病椎棘突壓痛和叩痛。X線平片可見椎體內有溶骨樣腔狀改變或椎體已受壓成扁平椎(vertebral plane)。除疼痛外還可出現壓迫神經癥狀。診斷應行活檢或穿刺活檢，對兒童病變應行支具保護，以防發生脊椎后凸。低劑量放療有效，本病有自限性，椎體高度可恢復50%以上，對有壓迫神經癥狀者手術切除椎骨亦是可選擇的方法。

　　(4)骨巨細胞瘤　

　　主要破壞椎體，手術切除為主要治療，但復發率較高。

　　(5)其他　

　　如骨軟骨瘤，多長在椎弓部，可手術切除，脊柱纖維結構不良，本節不詳述。

　　2.原發惡性骨腫瘤

　　(1)脊柱成骨肉瘤　

　　其發病率占惡性腫瘤的20%，10～20歲青年人多，成人亦可發病，主要累及椎體，但后方附件亦可受侵犯。癥狀為疼痛，開始間歇性，很快成為持續性進展較快，壓迫脊髓神經癥狀，X線片呈破壞性或成骨性改變，MRI可顯示病變之全貌及壓迫脊髓情況，血堿性磷酸酶常增高。

　　(2)漿細胞或多發性骨髓瘤　

　　也常見于脊柱，引起骨質稀疏和溶骨性破壞，常表現出疼痛、病理性骨折以及彌漫性骨質疏松。實驗室檢查包括鈣離子的增加、血細胞比容下降以及異常蛋白檢測。治療為放射治療30～40Gy(3000～4000rad)加或不加化療。對那些脊柱不穩定和伴有頑固性神經癥狀的患者可予手術治療。

　　(3)其他　

　　脊柱軟骨肉瘤，可發生于脊柱，較成骨肉瘤略少，尤因瘤等亦可發生于脊柱，脊索瘤主要發生骶椎。

　　脊柱惡性腫瘤的診斷，依據活檢。

　　3.脊柱轉移瘤

　　其發生率較高，在20世紀80年代宋獻文等報道85例脊柱腫瘤中，轉移瘤23例，當時主要選手術治療，可能選擇轉移瘤病例較少，20世紀90年代胡有谷等報道80例脊柱腫瘤中，轉移瘤占一半以上(43例)。楊榮利等(2002)報道脊柱轉移瘤87例。

　　發病年齡：轉移瘤發病以中年人為多，在45～56歲間最多。累及脊柱部位，綜合幾組276例中：胸椎103例(37.3%)，腰椎102例(36.9%)，頸椎42例(15.2%)，骶椎22例(7.97%)，多段7例(2.5%)。轉移瘤發生在多椎節者187例(67.75%)，單椎節89例(32.24%)。

　　原發瘤，明確原發瘤者248 例，其中肺癌最多80例(32.25%)，其次為乳癌47(18.95%)，消化道癌39例(15.72%)，前列腺癌16例(6.45%)，甲狀腺癌 14例(5.6%)，肝癌14例(5.6%)，腎癌13例(5.24%)，鼻咽癌9例(3.6%)，再次還有膀胱癌，黑色素瘤、鱗癌、胰腺癌、淋巴癌等。