1、直腸息肉疾病簡介

　　息肉是指一類從黏膜表面突出的異常生長的組織，在沒有確定病理性質前通稱為息肉，一般來說，息肉是由于起源于黏膜的細胞生長聚集形成的。直腸息肉是臨床常見疾病，其發生率隨年齡增加而上升，男性較女性多見。人體的整個消化道都可以有息肉生長，其中以大直腸息肉為最多，小直腸息肉比較少。大腸是由盲腸，升結腸，橫結腸，降結腸，乙狀結腸和直腸組成。如果息肉生長在直腸(大腸的最末端部分，直接與肛門連接的大腸)，我們稱為直腸息肉。

　　2、直腸息肉疾病類型

　　從病理學的角度，息肉的種類繁多，歸納起來，主要有下面幾種：

　　1、腺瘤性息肉：這是最為常見的息肉之一，也是臨床上最受重視的息肉，在結腸和直腸最為多發研究表明，結直腸腺瘤不及時治療，可能發展為直腸癌。在病理學上又可以分為管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤，其中絨毛樣腺瘤的癌變率最高。腺瘤性息肉大小不一，大部分的巨大息肉都是腺瘤性的，也有部分腺瘤性息肉比較小。需要說明的是，有些結腸腺瘤并不表現為隆起的息肉，而是平坦甚至凹陷性生長。

　　2、炎性息肉：又叫假息肉，這類息肉是由于粘膜在炎性刺激下增生形成的，臨床上常常見于慢性結腸炎的病人，比如潰瘍性結腸炎，腸結核，腸道慢性感染等。炎性息肉常為多發，多數在1厘米以下。有時慢性炎癥刺激可以使息肉成橋狀，兩端附著，中間游離。炎性息肉一般不會發生癌變。

　　3、增生性息肉：在大腸，還常常發現增生性息肉。尤其是在直腸和乙狀結腸更多見。這種息肉一般很小，直徑很少超過1厘米，表現為黏膜表面的一個小滴狀凸起，表面光滑，基底較寬。增生性息肉不會發生癌變。

　　4、錯構瘤性：這類息肉非常少見，比如幼年性息肉及黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征)。有些錯構瘤性息肉可以癌變，但是癌變率一般非常低。

　　5、其他：以息肉為表現的腸道疾病還有很多，比如一些除腺瘤以外的腸道腫瘤可以表現為腸道的息肉，比如有些淋巴瘤，腸道類癌等等。

　　在有些非常罕見的病例中，患者的息肉數目非常多，成百甚至上千，遺傳因素在其發病中起到重要的作用，臨床醫學稱這種情況為息肉病。最典型的是家族性結腸腺瘤樣息肉病，這是一種常染色體顯性遺傳疾病，家族中常常多個成員患病，表現為結腸多發大量腺瘤，癌變率非常高，患者常常中年就罹患直腸癌。

　　3、直腸息肉臨床表現

　　一般直腸腺瘤性息肉常常見于中老年人，只有一些比較少見的息肉病，才在中青年發病。兒童也可以有直腸息肉。根據病理類型和致病因素不同，不同直腸息肉的臨床表現差異很大，但除了炎性息肉以外的大部分的直腸息肉沒有任何自覺癥狀，特別是臨床最為常見，癌變風險最大的結腸腺瘤，一般沒有癥狀，往往是在結腸鏡或者腸道X線檢查中偶然發現的。

　　臨床上只有很少一部份直腸息肉的病人出現便血、粘液便或便秘、腹痛、腹泄等異常，這些癥狀也常常缺乏特異性。在有癥狀的結腸腺瘤中，大便帶血或粘液血便最多見，一般是見于比較大的直腸息肉，有時忽然大量出血，也有病人因息肉而長時期慢性失血，出現貧血。直腸的較大腺瘤還可以引起大便次數增多或肛門下墜感，甚至脫垂出肛門。在一些罕見的情況下，結腸腺瘤有可能引起腸套疊、腹絞痛。小直腸息肉的癥狀常不明顯，可表現為反復發作的腹痛和腸道出血。

　　不同類型的息肉，不同病因的息肉也會出現特殊的臨床表現。比如炎性息肉患者常常有結腸慢性炎癥性疾病導致的慢性腹瀉，黏液血便等表現，還會有發熱，貧血，消瘦等全身慢性炎性表現。淋巴瘤患者可以有慢性發熱，消化道出血。類癌可以導致類癌綜合征等等。

　　4、直腸息肉疾病治療

　　治療原則

　　直腸息肉的治療原則是：對于有癥狀的息肉，應該予以治療;對于無癥狀的息肉，也是臨床絕大部分息肉，主要根據是否有癌變傾向決定治療方法。一般有癌變傾向的腺瘤性息肉，原則上應該切除，而增生性息肉，炎性息肉等則無需特殊治療，觀察隨訪就可以了。直腸息肉的治療方法主要為通過內鏡或者手術的方法予以切除。

　　內鏡治療

　　內鏡治療是切除直腸息肉最常用方法。一般來說，只有有癌變傾向的息肉，或者導致臨床癥狀的息肉才需要考慮內鏡下治療。內鏡治療最適用于有蒂息肉，可以采取的切除方法很多，應根據息肉的部位、大小、形態，有蒂或無蒂等，選用不同的手術方式。近年來，隨著內鏡治療技術的提高，結腸鏡內鏡切除的手段越來越多，適應征越來越擴大。

　　一般來說，對于較大的有蒂和亞蒂息肉，直徑2cm的可直接用接高頻電的圈套器套入息肉根部，一次性進行切除。大于2cm的寬基底息肉可分次摘除或用尼龍圈套扎。扁平無蒂息肉可以采用內鏡下黏膜切除術(EMR)方法切除，在基底部粘膜下層分點注射腎上腺素鹽水，待病變隆起后，即圈套切除，既可預防出血和穿孔，又達到了治療的目的;近年來，越來越多醫生采用內鏡黏膜下剝離(ESD)技術，甚至可以完整切除5到10cm的扁平息肉。對于小于0.5cm的息肉，直接用活檢鉗鉗取切除，有時候也用氬氣激光電凝的辦法治療，安全快速。內鏡切下的息肉一般要收回，并送病理檢查。內鏡下息肉切除術一般是安全的，但是也會有一些并發癥的風險，最常見的并發癥有：腸穿孔，內鏡下直腸息肉切除過程中可能把整個腸壁切穿，導致腸內容物進入腹腔，病人出現氣腹，腹痛，感染等。比較小的穿孔有可能通過內鏡用金屬夾封閉，大的穿孔需要急癥手術治療。息肉切除術后出血也是常見并發癥，絕大部分的出血可以通過內鏡進行止血而避免挽救性手術。

　　手術治療

　　對于腺瘤性息肉，或者不明原因息肉，當內鏡下無法切除或者切除不成功時，需要手術治療。根據息肉的性質，病變大小以及距離肛門的遠近有不同的手術切除方法。大部分的直腸息肉可以從肛門切除。

　　息肉及息肉病的手術治療一般包括：局部切除、腸段切除、結腸次全切除、全結腸切除、全結腸及直腸切除。視息肉的多少、基底的寬窄及所在的部位而定。

　　1、對單個有蒂息肉可作內鏡下圈套、電灼(凝)或結扎摘除;對體積較大者，可選擇腸壁、腸段切除。

　　2、無蒂或廣蒂息肉，位于腹膜反折以下的可經肛局部切除(一般要求息肉距肛緣的距離小于5厘米)或經骶后路局部切除(息肉距肛緣的距離6~9厘米);息肉位于腹膜反折以上的可行腸壁切除或腸段切除。

　　3、息肉病：可根據情況行全結腸、直腸切除，回腸造瘺;全結腸、直腸切除，回腸貯袋肛管吻合;結腸次全切除、盲腸直腸吻合;結腸全切、回腸貯袋直腸吻合術。

　　對于手術切除的息肉，應常規送快速病理檢查，根據快速病理結果決定是否進一步處理。

　　息肉惡變的處理原則

　　1、對局限于粘膜層的原位癌：采用局部切除即可。

　　2、息肉惡變：癌變侵及粘膜及粘膜下層，尚未穿透粘膜下層時，可采用局部切除，術中切除標本送快速病理檢查，術后注意定期復查。

　　3、浸潤癌：癌變穿透粘膜下層時，處理意見不一。

　　息肉癌變時有下列四項特征者，可行局部切除：1、腸鏡和病理學檢查均證實息肉完全切除;2、癌細胞分化好;3、切緣無癌;4、無血管及淋巴管受累。

　　息肉癌變時有下列四項之一者需行腸切除術：1、帶蒂息肉頭部有浸潤性癌且分化差;2、癌細胞侵入粘膜下淋巴管或靜脈;3、切緣有癌;4、廣基息肉的浸潤性癌。

　　5、直腸息肉疾病預防

　　對于具有癌變傾向的腺瘤，早期發現是非常重要的。臨床研究表明，切除結腸腺瘤性息肉可以降低將來發生大腸癌的風險。因此，越來越多的醫生推薦對有直腸癌的高危人群進行結腸鏡篩查，一旦發現結直腸息肉，及早進行內鏡或手術治療。在直腸癌高發的歐美國家，從50歲開始，就推薦所有人每年對自然排出的糞便做隱血檢查，每5到10年做一次完整的結腸鏡檢查。對于有直腸癌、息肉或長期潰瘍性結腸炎的病史或家族史的人，可能需要50歲前就開始定期做結腸鏡篩查。在我國，也有了自己的直腸癌篩查方案，對通過問卷和糞便隱血檢查篩選的高危人群普查結腸鏡。

　　預防結直腸息肉主要是預防結腸腺瘤性息肉。主要需要培養良好的飲食習慣：改變以肉類及高蛋白食物為主食的習慣。少吃高脂肪性食物，特別是要控制動物性脂肪的攝入。合理安排每日飲食，多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的碳水化合物及粗纖維的食物，適當增加主食中粗糧、雜糧的比例。還應該積極鍛煉，尋找適合自己的鍛煉方式，增強體質，提高免疫力，自我放松，緩解壓力，保持良好的心態。

　　6、直腸息肉診斷鑒別

　　由于直腸息肉一般沒有臨床癥狀，即使有，癥狀也沒有特異性，因此，直腸息肉的確診主要依賴特殊的器械檢查。臨床常用的有各種消化道內鏡，X線消化道造影，CT掃描等等。

　　1、電子結腸鏡：這是對結直腸息肉最主要的檢查方法，事實上大部分結直腸息肉是在結腸鏡檢查過程中偶然發現的。結腸鏡從肛門置入，可以檢查全部結腸以及終末端的小腸(末端回腸)。在結腸鏡下，可以清晰的觀察直腸的黏膜面，對隆起的息肉非常敏感，小到幾個毫米的息肉都能夠發現。隨著消化內鏡技術的不斷進步，醫生不僅可以發現結直腸息肉，而且可以發現息肉，而且能夠對息肉的類型進行初步判斷。對于結直腸息肉，最重要的是鑒別具有癌變傾向的腺瘤性息肉和不會癌變的非腺瘤性息肉。日本醫生工藤提出了結直腸息肉分型方法，已經廣泛應用到臨床。根據這種分型，在染色內鏡、放大內鏡等先進技術的幫助下，醫生已經可以通過內鏡比較準確的判斷息肉的類型，從而給以相應的治療。在結腸鏡下，可以通過活檢而確診息肉的病理性質。結腸鏡檢查不僅僅可以診斷息肉，而且是治療息肉的重要手段。

　　2、X線消化道造影:是指用硫酸鋇作為造影劑，在X線照射下顯示消化道有無病變的一種檢查方法，主要有消化道鋇餐檢查和鋇灌腸兩種方法。消化道鋇餐檢查時患者口服硫酸鋇，主要用來檢查食管、胃和小腸，鋇灌腸時醫生把硫酸鋇從肛門灌入，主要用來檢查結腸。X線檢查僅僅能夠發現一部分比較大的息肉。但是相對消化內鏡檢查，優點是安全，并發癥少，而且病人因檢查帶來的不適比較輕微。

　　3、其他：隨著臨床診斷技術的不斷進步，現在還出現了CT仿真結腸鏡，正電子發射斷層掃描(PET)等技術，也可以發現比較大的直腸息肉。并對息肉的性質作出不同程度的判斷。

　　7、直腸息肉發病原因

　　1、飲食因素：飲食因素與直腸息肉的形成有一定關系，特別是細菌和膽酸相互作用，可能是腺瘤性息肉形成的基礎。

　　2、遺傳因素：一般認為，息肉形成與基因突變和遺傳因素有密切關系，從目前研究情況表明，突變基因可以由父母遺傳給后代子女，在遺傳機會上男女是均等的，沒有性別的差異。

　　3、炎癥刺激：直腸粘膜長期被炎癥刺激可引起腸粘膜的息肉生成，這是由于腸粘膜的炎癥充血水腫，糜爛潰瘍愈合之后，導致疤痕逐漸收縮，形成息肉狀，又由于慢性炎癥刺激，致腺體阻塞，粘液儲留而發病。

　　4、糞便、異物刺激和機械性損傷;糞便粗渣和異物長期刺激腸粘膜上皮，以及其它原因造成直腸粘膜損傷，使細胞出現異常增生，形成息肉。

　　8、直腸息肉相關知識

　　息肉容易癌變嗎?

　　息肉癌變的理論歷來有兩種學說。一是成瘤學說，即認為各種致癌因素首先在腸內形成腺癌性息肉，在此基礎上再癌變，已被公認。二是新生癌學說，即認為不經腺瘤過程，而在致癌因素作用下由正常粘膜直接癌變。普遍認為，隨著腺瘤息肉體積的長大，其癌變率也隨之增加，總癌變率為10～20%。廣基息肉比有蒂息肉易于癌變;生長在高位息肉要比在直腸內的息肉易惡變。從病理組織學分析，管狀腺瘤癌變率較低，占5%，混合型腺瘤癌變率為20%，而絨毛狀腺瘤癌變率可達50%以上。無蒂息肉癌變潛力明顯大于有蒂息肉，故息肉一經發現，即是小腺瘤，也應及時切除。目前由于微小腺瘤的發現，小腺瘤的癌變率亦高達7.3%，這是在成瘤學說影響下提出來的。

　　哪些息肉容易癌變?

　　1、病理變化

　　一般認為，息肉是癌變的前期，從病理角度來看，腺瘤有惡變傾向。息肉病可累及全大腸，惡變度很高，約占60%。

　　2、息肉大小

　　腺癌息肉越大，惡性率越高。

　　3、息肉的位置

　　高位息肉較低位元元的易癌變，據統計管狀腺瘤中，在直腸的癌變率為7.3%，而在乙狀結腸的癌變率為24.8%。

　　4、息肉形狀

　　廣基息肉比有蒂息肉易于癌變，有蒂癌變率為4.5%，而廣基癌變率為10.2%，無蒂息肉癌變率潛力明顯大于有蒂息肉。

　　9、直腸息肉術前術后護理

　　術前準備

　　患者于術前30mtn，給予肌注阿托品，用利多卡因向咽喉部做噴霧麻醉共3次。

　　心理護理

　　耐心向患者介紹內鏡介入治療的方法，強調介入治療的優點，并說明在手術過程中有可能出現的并發癥，取得患者的理解和配合。過度緊張和不合作患者，手術前 30min，用0.5cm×0.5cm膠布將王不留行子粘貼在耳穴中的“神門”、“皮質下”，在耳穴上按壓3-5min，術中患者可白行按壓。

　　腸道清潔準備

　　直腸息肉患者于術前1天晚餐進流質飲食，臨睡前將番瀉葉用沸水沖泡代茶飲。手術當天免早餐，上午8點口服硫酸鎂，同時飲水1500-2000ml，待患者排出清水后即可行手術治療。

　　直腸息肉術后護理

　　1、減少房事，房事過頻會使腸粘膜充血。加重出血。

　　2、要心情開朗，勿郁怒動火。心境不寬，煩躁憂郁會使腸粘膜收縮，血行不暢。

　　3、多食具有清腸熱，滋潤營養粘膜、通便止血作用的食品，如生梨汁、藕汁、 荸薺汁、蘆根汁、芹菜汁、胡蘿卜、白蘿卜(熟食)、苦瓜、茄子、黃瓜、菠菜、 金針菜、卷心菜、蛋黃、蘋果、無花果、香蕉、黑芝麻、胡桃肉、白木耳等。

　　4、忌食辛熱、油膩、粗糙、多渣的食品，忌煙酒、咖啡。

　　5、減少增加腹壓的姿態，如下蹲、屏氣。忌久坐、久立、久行和勞累過度。

　　6、養成定時大便的習慣，大便以稀糊狀為佳。

　　10、直腸息肉預防措施

　　大腸息肉多有遺傳傾向，大腸息肉患者的直系親屬，如兄弟姐妹、子女等，患大腸息肉的風險是一般人的4～6倍，患大腸癌的風險是一般人的6～10倍。因此，若父母或直系親屬中有結腸癌或結腸息肉患者，一旦發現自己有大便出血、腹瀉、大便變形等異常，應及時去醫院就診。

　　大腸息肉很容易復發，這次出現在直腸，下次可能在盲腸發現。因此，息肉摘除后并非一勞永逸，定期做腸鏡檢查非常必要。增生性息肉因生長較慢，患者可1～2年隨訪1次。腺瘤性息肉，尤其是伴有不典型增生的，患者隨訪時間要適當縮短，一般為6個月～1年(重度不典型增生應在息肉摘除術后3個月隨訪1次，若無異常，可延長至6個月～1年)。

　　目前，醫學界已經能夠探尋到腸癌與某些疾病的關聯之處，其中腫瘤性直腸息肉變為其中之一。直腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變，往往與結腸息肉并存，可單發或多發。

　　根據息肉的性質可以分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，而腫瘤性息肉又可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤幾種，有癌變的傾向。非腫瘤性息肉包括增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉等。息肉大多單個出現，少數為多發性，幼年型息肉不易惡變，多發性成人息肉惡變較多。

　　腺瘤性息肉，尤其是多發性的和直徑大于1厘米的腺瘤性息肉癌變危險性大，被成為大腸癌的癌前病變，必須摘除干凈;腺瘤在我國的發病率分別為50歲內30%，60歲40—50%，70歲則高達50—60%。即便已經根治了腺瘤性息肉的患者，也要定期復查，以觀察是否復發。

　　11、直腸息肉診斷方法

　　由于直腸息肉一般沒有臨床癥狀，即使有，癥狀也沒有特異性，因此，直腸息肉的確診主要依賴特殊的器械檢查。臨床常用的有各種消化道內鏡，X線消化道造影，CT掃描等等。

　　1、電子結腸鏡：這是對結直腸息肉最主要的檢查方法，事實上大部分結直腸息肉是在結腸鏡檢查過程中偶然發現的。結腸鏡從肛門置入，可以檢查全部結腸以及終末端的小腸(末端回腸)。在結腸鏡下，可以清晰的觀察直腸的黏膜面，對隆起的息肉非常敏感，小到幾個毫米的息肉都能夠發現。隨著消化內鏡技術的不斷進步，醫生不僅可以發現結直腸息肉，而且可以發現息肉，而且能夠對息肉的類型進行初步判斷。對于結直腸息肉，最重要的是鑒別具有癌變傾向的腺瘤性息肉和不會癌變的非腺瘤性息肉。日本醫生工藤提出了結直腸息肉分型方法，已經廣泛應用到臨床。根據這種分型，在染色內鏡、放大內鏡等先進技術的幫助下，醫生已經可以通過內鏡比較準確的判斷息肉的類型，從而給以相應的治療。在結腸鏡下，可以通過活檢而確診息肉的病理性質。結腸鏡檢查不僅僅可以診斷息肉，而且是治療息肉的重要手段。

　　2、X線消化道造影:是指用硫酸鋇作為造影劑，在X線照射下顯示消化道有無病變的一種檢查方法，主要有消化道鋇餐檢查和鋇灌腸兩種方法。消化道鋇餐檢查時患者口服硫酸鋇，主要用來檢查食管、胃和小腸，鋇灌腸時醫生把硫酸鋇從肛門灌入，主要用來檢查結腸。X線檢查僅僅能夠發現一部分比較大的息肉。但是相對消化內鏡檢查，優點是安全，并發癥少，而且病人因檢查帶來的不適比較輕微。

　　3、其他：隨著臨床診斷技術的不斷進步，現在還出現了CT仿真結腸鏡，正電子發射斷層掃描(PET)等技術，也可以發現比較大的直腸息肉。并對息肉的性質作出不同程度的判斷。

　　12、直腸息肉危害影響

　　在引發大腸癌的諸多因素中，腸息肉是不容忽視的常見原因之一。

　　雖說息肉有癌變傾向，但也不是都會變成癌。那么，何種息肉會發生癌變呢?

　　看息肉的長相

　　那種體積較小由帶蒂的非腫瘤性息肉，多數與息肉中的良民，一般不易發生惡變;如果體積較大、寬基廣蒂的息肉，則極有惡變為癌的可能。

　　看息肉的生長速度

　　良性息肉多生長十分緩慢，若是在短期內迅速長大，直徑大于2厘米以上時，應警惕癌變。如結腸腺瘤性息肉是因結腸黏膜細胞增生過旺，癌變率可達42%-77%。

　　看息肉的組織屬性

　　單純炎癥性息肉惡變者較少，而腺瘤性息肉，特別是絨毛狀腺瘤最容易惡變為結腸癌。

　　看息肉的數量

　　單純一個息肉癌變率低;而多發性息肉的癌變幾率增加。

　　看家族遺傳史

　　有一種稱為“家族性多發性大腸息肉病”，是指在同一家族的上下輩中可有好幾個人患有結腸息肉，屬于常染色體顯性遺傳病，是細胞內第5號染色體的基因缺陷造成的。患有這種有遺傳傾向家族的人中，如父母親有一方有息肉病，其后代中50%的息肉會有癌變的風險性;若父母雙方均有息肉病，后代患的息肉癌變風險可上升到75%。

　　13、直腸息肉用藥原則

　　1、單個或小息肉病例以抗生素、滅滴靈和其他輔助藥物為主;

　　2、多發息肉或臨床癥狀重病例，用藥除用抗生素外，尚應加強支持對癥治療。