【臨床表現】

　　SLE好發于生育年齡女性，多見于15~45歲年齡段，女∶男為 7 ~ 9∶1。SLE的流行病學在美國多地區的調查報告，其患病率為14.6~122/10萬人;我國大系列的一次性調查在上海紡織女工中進行，顯示SLE的患病率為70/10萬人，婦女中則高達113/10萬人。SLE臨床表現復雜多樣。多數呈隱匿起病，開始僅累及1~2個系統，表現輕度的關節炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長期穩定在亞臨床狀態或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變為重癥狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現多系統損害;也有一些患者一起病就累及多個系統，甚至表現為狼瘡危象。SLE的自然病程多表現為病情的加重與緩解交替。

　　1.全身表現：患者常常出現發熱，可能是SLE活動的表現，但應除外感染因素，尤其是在免疫抑制治療中出現的發熱，更需警惕。疲乏是SLE常見但容易被忽視的癥狀，常是狼瘡活動的先兆。

　　2.皮膚與粘膜：在鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變。SLE的皮膚損害包括光敏感、脫發、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑、雷諾現象等。SLE皮疹無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制治療后的瘙癢性皮疹應注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SLE患者，若不明原因出現局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。SLE口腔潰瘍或黏膜糜爛常見。在免疫抑制和/或抗菌素治療后的口腔糜爛，應注意口腔真菌感染。SLE的皮損的組織病理表現為表皮萎縮，基底層液化變性，表皮內可見膠樣小體，真皮淺層水腫和紅細胞外滲，真皮毛細血管壁可見有纖維蛋白樣物質沉積。

　　3.關節和肌肉：常出現對稱性多關節疼痛、腫脹，通常不引起骨質破壞。激素治療中的SLE患者出現髖關節區域隱痛不適，需除外無菌性股骨頭壞死。SLE可出現肌痛和肌無力，少數可有肌酶譜的增高。對于長期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。

　　4.腎臟損害： 又稱狼瘡性腎炎(Lupus nephritis, LN)，表現為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。50%～70%的SLE病程中會出現臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變。LN對SLE預后影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界衛生組織(WHO)將LN病理分型為：Ⅰ型正常或微小病變，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶節段增殖性，Ⅳ型彌漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型腎小球硬化性。病理分型對于估計預后和指導治療有積極的意義，通常I 型和 II 型的預后較好，IV 型和VI 型預后較差。但LN的病理類型是可以轉換的，I 型和 II 型者有可能轉變為較差的類型，IV 型和V 型者經過免疫抑制劑的治療，也可以有良好的預后。腎臟病理還可提供LN活動性的指標，如腎小球細胞增殖性改變、纖維素樣壞死、核碎裂、細胞性新月體、透明栓子、金屬環、炎細胞浸潤，腎小管間質的炎癥等均提示LN活動;而腎小球硬化、纖維性新月體，腎小管萎縮和間質纖維化則是LN慢性指標。活動性指標高者，腎損害進展較快，但積極治療仍可以逆轉;慢性指標提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能減緩而不能逆轉慢性指數的繼續升高。

　　5.神經系統損害：又稱神經精神狼瘡。SLE可累及腦和脊髓中樞神經、顱神經和脊神經周圍神經、神經肌肉接頭，以及肌肉等神經系統的多個方面，可為神經系統損害表現，也可為精神或情感認知障礙;按美國風濕病學院對神經精神狼瘡的標準(ACR，1999)：凡存在下列一種或一種以上表現，并除外感染、藥物等繼發因素的情況下，結合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經精神狼瘡。其19種表現包括：頭痛，精神障礙，急性精神錯亂，焦慮，認知障礙，情緒失調，癲癇發作，無菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合征，運動障礙，脊髓病變，顱神經病變，吉蘭-巴雷綜合征，植物神經系統功能紊亂，單神經病變，重癥肌無力，神經叢病變，多發性神經病變。起病形式可以為急性、亞急性或慢性，病情嚴重程度可輕可重，臨床表現形式復雜多樣。腰穿CSF檢查是排除中樞神經系統感染的不可替代的檢查。以彌漫性的高級皮層功能障礙為表現的神經精神狼瘡，多與抗神經元抗體、抗核糖體P蛋白(Ribsomal P)抗體相關;有局灶性神經定位體征的精神神經狼瘡，又可進一步分為兩種情況：一種伴有抗磷脂抗體陽性;另一種常有全身血管炎表現和明顯病情活動，在治療上前者應加強抗凝治療，后者應按照重型SLE活動進行治療。

　　6.血液系統表現：貧血和/或白細胞減少和/或血小板減少常見。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。短期內出現重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網織紅細胞升高，Coomb’s試驗陽性。SLE可出現白細胞減少，但治療SLE的細胞毒藥物也常引起白細胞減少，需要鑒別。本病所致的白細胞減少，一般發生在治療前或疾病復發時，多數對激素治療敏感;而細胞毒藥物所致的白細胞減少，其發生與用藥相關，恢復也有一定規律。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。部分患者在起病初期或疾病活動期伴有淋巴結腫大和/或脾腫大。

　　7.肺部表現：SLE常出現胸膜炎，如合并胸腔積液其性質為滲出液。年輕人(尤其是女性)的滲出性漿膜腔積液，除需排除結核外應注意SLE的可能性。SLE肺實質浸潤的放射學特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度X線表現的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽癥狀相對較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰，如果SLE患者出現明顯的咳嗽、粘稠痰或黃痰，提示呼吸道細菌性感染。結核感染在SLE表現常呈不典型性。在持續性發熱的患者，應警惕血行播散性粟粒性肺結核的可能，應每周攝胸片，必要時應行肺高分辨率CT(HRCT)檢查，結合痰、支氣管-肺泡灌洗液的涂片和培養，以明確診斷，及時治療。SLE所引起的肺臟間質性病變主要是處于急性和亞急性期的肺間質磨玻璃樣改變和慢性肺間質纖維化，表現為活動后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數病情危重者、伴有肺動脈高壓者或血管炎累及支氣管粘膜者可出現咯血。SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現肺動脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征(shrinking-lung syndrome)。后者表現為肺容積的縮小，橫膈上抬，盤狀肺不張，呼吸肌功能障礙，而無肺實質、肺血管的受累，也無全身性肌無力、肌炎、血管炎的表現。

　　8.心臟表現：患者常出現心包炎，表現為心包積液，但心包填塞少見。可有心肌炎、心律失常，多數情況下SLE的心肌損害不太嚴重，但在重癥的SLE，可伴有心功能不全，為預后不良指征。SLE可出現疣狀心內膜炎(Libman-Sack 心內膜炎)，病理表現為瓣膜贅生物，其與感染性心內膜炎區別在于，疣狀心內膜炎瓣膜贅生物最常見于二尖瓣后葉的心室側，且并不引起心臟雜音性質的改變。通常疣狀心內膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發感染性心內膜炎。SLE可以有冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現急性心肌梗塞。除冠狀動脈炎可能參與了發病外，長期使用糖皮質激素加速了動脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導致動脈血栓形成，可能是冠狀動脈病變的另兩個主要原因。

　　9.消化系統表現：表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見，可伴有蛋白丟失性腸炎，并引起低蛋白血癥。活動期SLE可出現腸系膜血管炎，其表現類似急腹癥，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術探查。當SLE有明顯的全身病情活動，有胃腸道癥狀和腹部陽性體征(反跳痛、壓痛)，在除外感染、電解質紊亂、藥物、合并其他急腹癥等繼發性因素后，應考慮本病。SLE腸系膜血管炎尚缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴張伴腸系膜血管強化等間接征象。SLE還可并發急性胰腺炎。肝酶增高常見，僅少數出現嚴重肝損害和黃疸。

　　10.其他：眼部受累包括結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網膜滲出等，視神經病變可以導致突然失明。SLE常伴有繼發性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。

　　11.免疫學異常：主要體現在抗核抗體譜(ANAs)方面。免疫熒光抗核抗體(IFANA)是SLE的篩選檢查。對SLE的診斷敏感性為95%，特異性相對較低為65%。除SLE之外，其它結締組織病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出現低滴度的ANA。

　　ANAs包括一系列針對細胞核中抗原成分的自身抗體。其中，SLE抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體的特異性95%，敏感性為70%，它與疾病活動性及預后有關;抗Sm抗體的特異性高達99%，但敏感性僅25%，該抗體的存在與疾病活動性無明顯關系;抗核糖體P蛋白抗體與SLE的精神癥狀有關;抗單鏈DNA、抗組蛋白、抗u1RNP、抗SSA和抗SSB等抗體也可出現于SLE的血清中，但其診斷特異性低，因為這些抗體也見于其它自身免疫性疾病。抗SSB與繼發干燥綜合征有關。

　　其他自身抗體還有與抗磷脂抗體綜合征有關的抗磷脂抗體(包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物);與溶血性貧血有關的抗紅細胞抗體;與血小板減少有關的抗血小板抗體;與神經精神性狼瘡有關的抗神經元抗體。另外，SLE患者還常出現血清類風濕因子陽性，高γ球蛋白血癥和低補體血癥。SLE的免疫病理學檢查包括皮膚狼瘡帶試驗，表現為皮膚的表真皮交界處有免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA等)和補體(C3c、C1q等)沉積，對SLE具有一定的特異性。LN的腎臟免疫熒光多呈現多種免疫球蛋白和補體成分沉積，被稱為“滿堂亮”。