1、膀胱癌簡介

　　膀胱癌是指膀胱內細胞的惡性過度生長。最常見的過度生長位于膀胱腔內，也就是膀胱的粘膜上皮。人體內，空腔臟器的表面通常由上皮細胞構成。例如你的臉頰內側，胃，腸子，膽囊，也包括膀胱均是由一層上皮細胞組成的。每個臟器都有它自己的一類上皮細胞。膀胱的粘膜上皮細胞稱作尿路上皮細胞，由它生成的癌就稱作尿路上皮癌，占到了所有膀胱癌的90%-95%，是最常見的一類膀胱癌。其他不太常見的膀胱癌有鱗狀細胞癌和腺癌。

　　2、膀胱癌疾病分類

　　廣泛地講，膀胱癌主要包括兩種類型：原發癌和轉移癌。原發性膀胱癌起源于膀胱本身，轉移癌來源于其它器官，只是癌細胞擴散到了膀胱，一般通過血流、淋巴系統或者直接從鄰近器官侵襲到膀胱，如前列腺、直腸、子宮頸。

　　原發性膀胱癌要比轉移性膀胱癌常見得多。其中最常見的是尿路上皮癌，占90%以上。膀胱癌可以有多種形態：1)乳頭狀的，外形看上去有的像花菜,有的像水草，有一個細蒂與膀胱壁相連;2) 扁平狀的，外形看上去呈片狀或條狀，天鵝絨樣，表面發紅，沒有蒂與膀胱壁相連;3)實體狀的，外形看上去像疣樣贅生物，塊狀，基地廣，有一個寬蒂與膀胱壁相連。大約70%的尿路上皮癌是乳頭狀的，它比廣基和無蒂的腫瘤有更好的預后。比較少見的膀胱癌有鱗狀細胞癌、腺癌和臍尿管癌等。鱗狀細胞癌大約占膀胱癌的3%-7%;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。一種叫做血吸蟲病的寄生蟲感染在埃及很普遍，感染這種寄生蟲后，會在膀胱內形成一種慢性刺激，數年之后，患者就容易發生鱗狀細胞癌。其它能夠造成膀胱內慢性刺激的情況如長期留置導尿管，也能使病人易于發生鱗狀細胞癌。鱗狀細胞癌不像尿路上皮癌那樣淋巴結轉移比較多，但是容易直接擴散，穿透膀胱到達鄰近器官。鱗狀細胞癌局部侵犯比較嚴重，而且對放化療不敏感，因此比尿路上皮癌預后差。膀胱腺癌非常少見，大約占所有膀胱癌的2%。這種腫瘤也與慢性刺激有關，具有高度的侵襲性，預后更差。臍尿管癌是膀胱腺癌的一種特殊類型，由于來源與膀胱尿路上皮不同，起源于膀胱外層，并向膀胱內層侵犯。它可以轉移到淋巴結、肝臟、肺和骨骼等臟器。

　　3、膀胱癌發病原因

　　膀胱癌的發病是一個多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過程，異常基因型的積累加上外在環境的作用最終導致惡性表型的出現。目前比較公認的觀點是病毒或某些化學致癌物作用于人體，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌發病與致癌的危險因素相關。

　　吸煙和職業接觸芳香胺是目前明確的膀胱癌危險因素。吸煙者患膀胱癌的危險性是不吸煙者的2～4 倍, 發病危險與吸煙數量、持續時間和吸入程度有關。西方國家約一半的膀胱癌與吸煙有關。煙草中能導致膀胱癌的特異性致癌物尚未被確定，研究顯示煙霧中存在的亞硝胺、2-萘胺和對氨基聯苯增加了吸煙者尿中色氨酸的代謝產物。某些職業，如從事芳香胺，染料，橡膠，鋁，皮革生產的工人，油漆工和經常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危險性，主要原因之一是接觸了2-萘胺和聯苯胺等芳香胺物質。

　　除了上述兩大因素外，其他與膀胱癌發病有關的危險因素包括：

　　①飲水中的致癌物，飲用經氯消毒并且含有氯化副產物的自來水，可使膀胱癌危險性增加;我國臺灣和南美阿根廷的飲用水中的砷污染也與膀胱癌危險性增加有關。

　　②咖啡，飲咖啡者的膀胱癌危險性高于不飲者，但兩者無劑量和時間趨勢，流行病學研究的結果已排除咖啡與膀胱癌之間的強相關性，但不排除兩者之間相關。

　　③尿道疾病，尿道上皮長期受到慢性刺激或人體代謝產物使尿中致癌物水平增高，可使尿路上皮增殖后癌變，例如膀胱鱗癌與埃及血吸蟲感染或膀胱結石有關。

　　④藥物，大量服用含非那西汀的止痛藥可使膀胱癌危險性增加，目前該藥已停售。用環磷酰胺治療的淋巴瘤患者膀胱癌發病的危險性可增高幾倍，且腫瘤常為浸潤性。

　　⑤人工甜味劑，70年代末的研究報道甜味劑可使男性膀胱癌危險性增加60%，但此后的研究未能證實該相關性，故目前國際癌癥研究機構已不再將甜味劑列入人類膀胱癌的致癌物質。

　　⑥家族史，膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。此外，有研究顯示大量攝入液體、蔬菜和水果，可使膀胱癌的發病危險降低。我國人群膀胱癌發病的主要危險因素為吸煙、職業接觸芳香胺、膀胱癌家族史、飲用酒精與咖啡以及性別。

　　4、膀胱癌病理分類

　　根據組織發生學，膀胱腫瘤可以分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤。上皮性腫瘤占膀胱腫瘤的95%以上，以尿路上皮癌為主，占90%，其次為鱗癌和腺癌，分別占 3%～7%和2%。其他少見的類型還有小細胞癌、類癌、惡性黑色素瘤等。近20%～30%的尿路上皮癌有區域性鱗狀或腺樣化生，是預后不良的指標。按照腫瘤生長方式分三類，一類是腫瘤和間質共同組成向膀胱腔內生長成為乳頭狀瘤或乳頭狀癌，占70%;另一類是腫瘤在上皮內浸潤性生長，形成內翻性乳頭狀瘤或浸潤性癌，占25%;非乳頭和非浸潤性者(原位癌)占5%。腫瘤侵犯膀胱壁以三種方式進行：腫瘤浸潤呈一致密團塊的包裹性浸潤，占70%;孤立的凸出式浸潤，占27%;沿肌肉內平行或垂直于粘膜表面的淋巴管浸潤擴散，占3%。由于腫瘤實際侵犯膀胱壁的范圍遠比臨床所見廣泛，故腫瘤不能被充分切除而易復發，這是臨床上膀胱腫瘤易復發的重要原因之一。膀胱腫瘤可發生在膀胱的任何部位，但以三角區和輸尿管口附近最多，約占一半以上，其次為膀胱側壁、后壁、頂部、前壁。非上皮來源的惡性腫瘤主要來自間葉組織，占全部膀胱腫瘤的2%以下，如橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。

　　膀胱癌的轉移途徑包括血道、淋巴道、直接擴散、種植轉移等。淋巴道轉移發生最早，是最常見的轉移途徑，最多轉移至閉孔淋巴結，其次為髂外淋巴結，骶前、髂內、髂總和膀胱周圍淋巴結。晚期患者常發生血行轉移，常見轉移臟器為肺、肝、骨、腎上腺等處。膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宮、陰道等處，甚至直接侵及盆壁和腹壁。種植轉移常發生在術中，是術后發生切口和尿道殘端復發的原因之一。

　　5、膀胱癌臨床分期

　　非肌層浸潤性膀胱癌包括Ta、T1和Tis期的膀胱癌，又稱為表淺性膀胱癌。肌層浸潤性膀胱癌是指T2期以上的膀胱癌。局限于粘膜(Ta-Tis)和粘膜下(T1)的非肌層浸潤性膀胱癌占75%～85%，肌層浸潤性膀胱癌占15%～25%，前者中大約70%為Ta期病變，20%為T1期病變，10%為Tis。原位癌(carcinoma in situ，Tis)雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性腫瘤，向肌層浸潤的幾率較高。因此，應將Tis與Ta、T1期膀胱癌加以區別。

　　6、膀胱癌急救措施

　　膀胱癌患者若出現大量血尿，造成排尿困難時，則需要去醫院急診處理，保守治療包括留置導尿管，膀胱持續沖洗，使用止血藥等。若保守治療無效，患者出現心率增快，脈搏加速，血壓降低，頭暈，出虛汗時，則需要馬上進行手術止血，通過膀胱鏡將血塊沖洗出來，并在膀胱鏡下將膀胱內出血的部位止血。患者有時因膀胱血塊填塞造成上尿路梗阻，腎后性無尿引起急性腎功能衰竭時，需要根據情況進行透析治療，以及腎穿刺造瘺解除梗阻。

　　7、膀胱癌疾病病理

　　一、中醫病理膀胱腫瘤中醫認為風寒暑濕燥火等外因容易侵襲五臟，日久不散，瘀而化熱，熱灼傷津，久成痰結瘀塊而致癌瘤。同時病人素體虛弱，飲食勞倦所傷，七情太過或不及等內因，對膀胱癌的發病有一定的作用。尤其是正虛邪陷是關鍵。如《雜病源流犀燭.腰臍病源流》曰："腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴在無失其宣而已。"癃閉、尿血、淋證雖與膀胱有關，但究其病機，尤與肺、脾、腎、三焦氣化功能有密切關系。腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域。腎與膀胱相表里。腎虛而外感風寒濕熱諸邪致肺、脾、肝、三焦、膀胱功能失調。正氣虛損，邪乘于肺，肺熱氣壅，脾虛邪熱，濁陰不降，小便閉塞不通、肝氣郁結，氣機不利致三焦氣化功能失調，最終積聚成痰成塊，瘀阻脈絡，乃致膀胱癌的發生。

　　茲對病機總結如下：

　　1.腎氣虛弱膀胱氣化無權，溺不得出，氣不攝血，血絡受損，血不歸結，經溺孔而出，脾氣虛弱不能升清降濁，小便閉塞不通，氣機不暢，氣滯血瘀成瘤成塊。

　　2.肝郁氣滯七情內傷，肝氣郁結，疏泄不及，致三焦運化、氣化功能失調，氣血瘀滯，滯而世瘤。

　　3.下焦濕熱濕熱蘊積膀胱，氣化不利，灼傷津液，脈絡不暢，氣血瘀滯，形成瘤塊。

　　4.肺熱氣壅外感熱邪，閉塞氣機，熱邪壅肺，肅降失司，氣機不暢，氣滯血瘀，久瘀成瘤成塊。

　　二、西醫病理

　　膀胱腫瘤可分為兩大類，即來源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。

　　1.從上皮組織發生的腫瘤，主要包括移行上皮性腫瘤，腺癌及鱗狀上皮癌，98%的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮性腫瘤占95%。

　　(1)移行上皮性腫瘤：主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實體性癌。后兩者可在一個腫瘤同時出現，稱為乳頭狀實體性癌。這種分類便于臨床應用，但從腫瘤生物行為來說，它們是一個病的不同階段的連續發展還是在開始時就獨自出現，是很有爭論的問題。

　　a.原位癌，是一個特殊的移行上皮性腫瘤，開始時局限于移行上皮內，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜，但細胞分化不良，細胞間的粘附性喪失，故細胞容易脫落而易于從尿中檢查。原位癌的自然過程難以預測，有些長期無癥狀，不出現浸潤，有些發展很快，以原位癌發展為浸潤癌一般需時間1年～5 年，有長達20年的，因此有人認為原位癌存在兩種形式，一種代表有浸潤能力的實體性癌的前身，另一種卻無浸潤的能力，稱為矛盾性癌，是比較良性的。

　　b.乳頭狀瘤，是一良性腫瘤組織學上可見腫瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草樣突入膀胱內，具有細長的蒂，其中可見清楚的纖維組織及血管的中心束。乳頭狀瘤有復發的特點，5年內復發率為60%，其中48.6%復發兩次以上。術后有必要定期膀胱鏡隨診。

　　c.乳頭狀癌，在移行上皮性腫瘤中最常見。病理特點是，各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉著，瘤基底寬或蒂粗短。有時乳頭狀癌或長如小拳，但仍保留一蒂，對其他部位無浸潤。此形雖不多見，但應注意，以免作不必要的全膀胱切除術。

　　d.實體性癌，在移行上皮性腫瘤中最為惡性，表面不平，無明顯乳頭形成，腫瘤表面有潰物，潰物邊緣高起，表面呈結節狀，早期向深處浸潤，故又稱為浸潤性癌。

　　各種移行上皮性膀胱的出現可能和移行上皮不同情況有關，在單純上皮增生而無上皮發育異常的情況下要以發展為表淺的乳頭狀瘤;當增生和發育異常同時存在時可以發展為惡性程度高的乳頭狀癌;若單純發育不良而無增生則可發展為扁平的原位癌。

　　移行上皮性膀胱腫瘤復發問題有時甚難分辨是復發還是新生的腫瘤。所謂的復發，可能有三種原因：①膀胱上皮繼續遭受尿內致癌物質的影響，反映膀胱上皮的不穩定性及已潛在廣泛的上皮改變;②復發常出現于膀胱切口或膀胱頂部，說明是由于游離的瘤細胞種植;③原腫瘤未切除干凈或遺留未被肉眼發現的腫瘤。

　　(2)腺癌：又稱腺樣癌，粘液腺癌或印戒細胞癌，屬較少見的膀胱腫瘤。腺癌多見于膀胱三角，側壁及頂部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎與泄殖腔發育有關，因為在胚胎期，泄殖腔分隔為泌尿生殖竇及直腸，若腸粘膜在分隔時被遺留在泌尿生殖竇一側，將來則可能出現腺性上皮并可能發生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱頂部的腺癌多起源于臍尿管殘余，位置隱蔽，出現癥狀時往往已到晚期。膀胱也可以出現轉移性腺癌，可來自直腸、胃、子宮內膜、卵巢、乳腺或前列腺等原發腺癌，當然很罕見，有報告5000例尸檢中占0.26%。

　　(3)膀胱鱗狀細胞癌：亦不多見，國內近年12篇膀胱腫瘤報告中占0.58%～5.55%。膀胱的移行上皮在各種刺激下能化生為鱗狀上皮。有報告指出局灶性鱗狀上皮化生可達60%，但主要仍屬移行細胞癌，只有在腫瘤各部出現一致的病理改變時，才能診斷為鱗狀細胞癌。國內有不少膀胱結石伴發膀胱癌的報道。一般說來，膀骯鱗狀細胞癌比移行性上皮癌惡性度高，發展快，浸潤深，預后不良。

　　2.非上皮性膀胱腫瘤：為來自間葉組織的腫瘤，占全部膀胱腫瘤20%以下。計有血管瘤，淋巴管瘤，惡性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母細胞瘤，橫紋肌肉瘤，嗜鉻細胞瘤，惡性黑色素瘤、息肉、類癌、漿細胞瘤、纖維瘤、纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，組織細胞瘤、神經鞘瘤、軟骨瘤、惡性畸胎瘤及皮樣囊腫等。其中惡性淋巴瘤可能是全身性疾病;血管瘤可能與毗鄰器官的血管瘤同時發生并有相連，使手術困難。橫紋肌肉瘤起源于膀胱三角區或膀胱粘膜下組織，一方面向粘膜下層擴展，另一方面，腫瘤推頂著膀胱粘膜向膀胱內生長，形成小分葉狀腫物，狀如葡萄串，故又稱為葡萄狀肉瘤，但少數也可形成實塊性腫瘤。顯微鏡下可見橫紋肌樣纖維及幼稚的胚樣間葉細胞。

　　膀胱腫瘤的惡性度以“級”(grade)表示，最早使用的是Brqder4級法，準確使用比較困難，Ⅱ級及Ⅲ級就很難分別。近年多采用三級法：一級腫瘤的分化好，移行上皮層多于7層，其結構及核的異形與正常稍有差異，偶見核分裂。二級除上皮增厚外，細胞極性消失中等度核異形性出現，核分裂常見。三級為不分化形，與正常上皮毫無相似之處，核分裂多見，此級相當于roder法的三級二級。有人傾向于把乳頭狀瘤與Ⅰ 級乳頭狀癌并列，而有人則將乳頭狀瘤嚴格分出，我們主張后者，因為一部分乳頭狀瘤經治療后可終生無復發，或有復發而始終仍為乳頭狀瘤。一般說來，級與浸潤性成正比，一級膀胱癌發展浸潤的可能性為10%，二級為50%，三級為80%。

　　膀胱腫瘤的分期是指膀胱腫瘤浸潤深度，根據分期可估計腫瘤的預后。有兩種主要分期方法，一種是經Marshal改良的Jewer—Strong法(JSM)，另一種為國際抗癌協會(UICC)的TNM法。

　　膀胱腫瘤的轉移途徑包括經淋巴道、經血行、經直接擴散及瘤細胞直接種植等。淋巴道轉移是最常見的一種途徑，膀胱癌可轉移到髂內、髂外、閉孔淋巴結群，或可到髂總淋巴結。有人指出髂內及閉孔淋巴結是膀胱癌轉移的第一站淋巴結。

　　經血行轉移，常見于晚期病例，最多見于肝臟，其次為肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心臟、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道，但均占少數。

　　直接擴散常出現于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。

　　腫瘤細胞直接種植可以出現于手術過程中，術后在膀胱切口處或皮膚切口下發生腫塊。膀胱內腫瘤的復發或出現多發性的腫瘤，有一部分也是由于腫瘤細胞種植所致。膀胱全切除術后尿道殘端出現腫瘤也可能是手術種植的結果。

　　8、膀胱癌播散及轉移

　　膀胱癌轉移有多種形式，但常見的仍是直接浸潤、淋巴轉移及血行轉移。

　　膀胱腫瘤1.直接浸潤膀胱癌可向膀胱周圍鄰近組織直接浸潤轉移。癌細胞穿透基底膜而進入粘膜下層，并且經常向肌層和膀胱外脂肪甚至外層腹膜浸潤。晚期膀胱癌可發生盆腔周圍浸潤或遠外轉移。當腫瘤浸潤到后尿道、前列腺及直腸時，會出現相應的癥狀。當腫瘤位于一側輸尿管口，引起輸尿管浸潤，可造成一側輸尿管擴張、腎積水。

　　2.血行轉移膀胱癌的血行轉移多發生在晚期，腫瘤侵及血管后，腫瘤細胞進入血液可造成肝、肺、骨骼等處的轉移。

　　3.淋巴轉移膀胱腫瘤經淋巴途徑轉移是最常見的一種轉移途徑。首先通過肌層淋巴管，當腫瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例發生盆腔淋巴結轉移。若腫瘤已擴展至膀胱壁個脂肪組織，則盆腔淋巴結幾乎均有轉移、并可能已經向腹主動脈旁淋巴結發展。腫瘤常轉移到骼內、骼外、閉孔淋巴結群，或可到骼總淋巴結。

　　4.腫瘤細胞直接種植腫瘤細胞直接種植可以出現在手術過程中，術后在膀胱切口處或皮膚切口下發生腫塊，約占10%。

　　9、膀胱癌流行病學

　　男性發病高于女性3倍～4倍，51歲～70歲組發病率最高占58%。10多歲的青少年亦可發病，可能與吸煙有關，Javapour、Benson、張孝思及錢松溪分別報告40例、12例、3例及8例青少年膀胱癌，并三組中有26例每日吸煙1包～1.5包，并有2年～3年的歷史。Benson(1983)報告稱10歲以內發病者(指移行上皮癌)文獻上只有17例。

　　10、膀胱癌臨床癥狀

　　膀胱癌因腫瘤的發生部位、類型、大小、發展階段、有無并發癥或轉移而表現各異。

　　膀胱腫瘤1.血尿為膀胱癌最常見的首發癥狀，85%的患者可出現反復發作的無痛性間歇性肉眼血尿。出血量可多可少，嚴重時帶有血塊。在膀胱癌發病的全過程100%或早或晚出現血尿。肉眼血尿中約68%為全程血尿，28%為終末血尿，4%為起始血尿。

　　2.膀胱刺激癥狀癌腫本身的浸潤，癌組織潰瘍，壞死及感染和瘀血塊等均可成為是刺激因素使膀胱肌肉收縮而產生尿意;出現尿頻(8%)、尿急(8%)、尿痛(5%)及持續性尿意感，持續腰脹痛，癌腫侵及括約肌時出現尿失禁。對缺乏感染依據的膀胱刺激癥患者，應采取積極全面的檢查措施，以確保早期做出診斷。凡出現膀胱刺激癥狀者，一般為預后不良的征兆。

　　3.排尿困難癌組織脫落或腫瘤本身以及血塊阻塞膀胱內口處，導致排尿困難約占7%，甚至出現尿潴留。

　　4.上尿路阻塞癥狀癌腫侵及輸尿管口時，引起腎盂及輸尿管口擴張積水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、發燒等。如雙側輸尿管口受侵，可發生急性腎功能衰竭癥狀。

　　5.下腹部腫塊以此為首發癥狀者約占3%，多為膀胱頂部腺癌或其他部位惡性度高的膀胱實體癌。直腸(或陰道)指檢或解及高低不平之硬塊，用以了解腫瘤浸潤膀胱壁的范圍、深度，對腫瘤的分期估計有一定的幫助。

　　6.全身癥狀惡心、食欲不振、發熱、消瘦、貧血、衰弱、惡病質、類白血病反應等。

　　7.轉移癥狀腫瘤擴展到盆腔，腹膜后腔或直腸，引起腰痛，下腹痛放射到會陰部或大腿，直腸刺激癥狀等。以盆腔淋巴結轉移多見，轉移到子宮、直腸、結腸、肝、腎而引起各臟器相應的臨床癥狀。

　　8.其他膀胱鱗狀細胞癌與移行上皮癌有些不同，病情發展快，病程短，浸潤深而廣，除血尿外1/3有膀胱刺激癥狀。如發現晚，大多1年內死亡。膀胱腺癌與移行上皮癌之不同，表現在一般癥狀相同，但病變多侵犯肌層，故轉移較早，預后不良。位于三角區及側壁的膀胱癌，常起源于腺性膀胱炎，故多有膀胱刺激癥狀。