1肺結核簡介

　　肺結核是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病。是嚴重威脅人類健康的疾病。結核分枝桿菌(簡稱結核菌，下同)的傳染源主要是排菌的肺結核患者，通過呼吸道傳播。健康人感染結核菌并不一定發病，只有在機體免疫力下降時才發病。世界衛生組織(WHO)統計表明，全世界每年發生結核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結核病，是造成死亡人數最多的單一傳染病。1993年WHO宣布“全球結核病緊急狀態”， 認為結核病已成為全世界重要的公共衛生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。

　　2肺結核病原學

　　結核菌屬分枝桿菌，于1882年由德國微生物學家Robert Koch發現。在顯微鏡下，結核菌為細長稍彎曲或直的桿菌，大小為(0.3~0.6 μm)x(1~4μm)。單個散在，呈V、Y形，或條索狀、短鏈狀排列。結核菌是專性需氧菌，生長很緩慢，在固體培養基上，結核菌增代時間為18~20h，培養時間需8天以上至8周。在大部分培養基上菌落呈粗糙型。具有抗酸和抗酸性酒精脫色的特點，故又稱之為抗酸桿菌。結核菌實際上包括人型、牛型、鼠型和非洲型，為結核分枝桿菌復合群，其中人型、牛型和非洲型為致病菌。

　　3肺結核發病過程

　　Dannenberg等將結核菌感染和發病的生物學過程可分為起始期、T細胞反應期、共生期和細胞外繁殖傳播期。侵入呼吸道的結核菌被肺泡巨噬細胞吞噬。細菌在肺泡巨噬細胞內存活和復制，便擴散至鄰近非活化的肺泡巨噬細胞和形成早期感染灶。否則若被殺滅，則不留任何局部證據。在T細胞反應期，結核菌在巨噬細胞內的最初生長，形成中心呈固態干酪壞死的結核灶，它能限制結核菌繼續復制。

由T細胞介導的細胞免疫(cell　mediated immunity，CMI)和遲發性變態反應(delay type hyperensitivity，DTH)在此形成，從而對結核病發病、演變及轉歸產生決定性影響。大多數感染者發展至T細胞反應期，僅少數發生原發性結核病。大部分感染者結核菌可以持續存活，細菌與宿主處于共生狀態。纖維包裹的壞死灶干酪性中央部位被認為是持續存在的主要場所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使細菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細菌增殖的重要因素，免疫損害便可引起受抑制結核菌的重新活動和增殖，大量結核菌從液化干酪灶釋放形成播散。

　　4肺結核臨床表現

　　疾病癥狀

　　全身癥狀

肺結核患者常有一些結核中毒癥狀，其中發熱最常見，一般為午后37.4℃~38℃的低熱，可持續數周，熱型不規則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時等可表現為高熱。夜間盜汗亦是結核患者常見的中毒癥狀，表現為熟睡時出汗，幾乎濕透衣服，覺醒后汗止，常發生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經失調甚至閉經等。

　　咳嗽

常是肺結核患者的首診主訴，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結核可能。肺結核患者以干咳為主，如伴有支氣管結核，常有較劇烈的刺激性干咳;如伴縱隔、肺門淋巴結結核壓迫氣管支氣管，可出現痙攣性咳嗽。

　　咳痰

肺結核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴張常咳黃膿痰;干酪樣液化壞死時也有黃色膿痰，甚至可見壞死物排出。

　　咯血

當結核壞死灶累及肺毛細血管壁時，可出現痰中帶血，如累及大血管，可出現量不等的咯血。若空洞內形成的動脈瘤或者支氣管動脈破裂時可出現致死性的大咯血。肺組織愈合、纖維化時形成的結核性支氣管擴張可在肺結核痊愈后反復、慢性地咯血或痰血。

　　胸痛

胸痛并不是肺結核的特異性表現，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連常可引起鈍痛或刺痛，與呼吸關系不明顯。肺結核并發結核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關。胸痛不一定就是結核活動或進展的標志。

　　呼吸困難

一般初發肺結核病人很少出現呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液、氣胸時會有較明顯的呼吸困難。支氣管結核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結結核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時常出現較嚴重的呼吸困難。

　　結核性變態反應：可引起全身性過敏反應，臨床表現類似于風濕熱，主要有皮膚的結節性紅斑、多發性關節痛、類白塞病和濾泡性結膜角膜炎等，以青年女性多見。非甾體類抗炎藥物無效，經抗結核治療后好轉。

　　總之，肺結核并無非常特異性的臨床表現，有些患者甚至沒有任何癥狀，僅在體檢時發現。如伴有免疫抑制狀態，臨床表現很不典型，起病和臨床經過隱匿;或者急性起病，癥狀危重，且被原發疾病所掩蓋，易誤診。

　　患者體征

　　患肺結核時，肺部體征常不明顯且沒有特異性。肺部體征常與病變部位、性質、范圍及病變程度相關。肺部病變較廣泛時可有相應體征，有明顯空洞或并發支氣管擴張時可聞及細濕啰音。若出現大面積干酪性肺炎可伴有肺實變體征，如語顫增強，叩診呈實音或濁音，聽診聞及支氣管呼吸音。當形成巨大空洞時，叩診呈過清音或鼓音，聽診聞及空洞性呼吸音。支氣管結核常可聞及局限性的哮鳴音。兩肺廣泛纖維化、肺毀損時，患側部位胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移位，其他部位可能由于代償性肺氣腫而出現相應的體征，如叩診呈過清音，呼吸音降低等。