不孕癥疾病簡介

　　不孕癥的醫學定義為一年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。主要分為原發不孕及繼發不孕。原發不孕為從未受孕;繼發不孕為曾經懷孕以后又不孕。根據這種嚴格的定義，不孕是一種常見的問題，大約影響到至少10%～15%的育齡夫婦。引起不孕癥的發病原因分為男性不孕和女性不孕。

　　胎停育，就是所謂的懷孕死胎，是指胎兒停止了正常的發育。一般的情況下，女性懷孕40到50天左右，胚胎就會發育出胎芽和胎心了，但如果此時B超檢查沒有發現胎芽或者胎心的生長，則說明胎兒出現停育，在懷孕初期就稱做“胎停育”。對于女性來說，如果不及時的發現盡早的治療，是會影響女性生育，甚至導致女性不孕狀況的發生，所以對于女性來說是要引起重視的。

　　不孕癥影響因素

　　1、卵巢局部因素

　　如先天性無卵巢或幼稚型卵巢、卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢腫瘤如顆粒—卵泡膜細胞瘤、睪丸母細胞瘤等都可影響卵巢激素分泌及排卵。

　　2、全身性疾患

　　如重度營養不良，或飲食中缺乏某些重要的營養因素，都可影響卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代謝病如甲狀腺功能低下或亢進、糖尿病、腎上腺功能紊亂等也能導致不孕。

　　3、中樞性的影響

　　丘腦下部、垂體、卵巢間內分泌平衡失調，垂體腫瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失調而致不孕;精神因素如精神緊或過度焦慮，可對丘腦下部-腦垂體-卵巢軸產生影響抑制排卵。

　　1、外陰陰道因素所致不孕

　　如無孔處女膜、陰道橫隔、先天性無陰道等先天畸形，能妨礙性生活;嚴重陰道炎癥時，大量白細胞能吞噬精子，降低精子活動力，縮短其生存時間而影響受孕。

　　2、子宮因素所致的不孕

　　約占不孕癥的10%-15%。正常子宮前傾前屈、子宮頸口向后，性交后子宮頸口浸泡在精液中，有利于受孕。如子宮后傾后屈，使子宮頸口向前向上，可影響受孕;由于卵巢孕酮分泌不足，使子宮內膜分泌反應不良;子宮發育不全以及子宮內膜炎癥如結核性子宮內膜炎，粘膜下子宮肌瘤等都可影響孕卵著床。

　　3、子宮頸因素所致的不孕

　　是不孕癥較為重要的原因，約占不孕癥的10-20%。排卵期子宮頸外口開大，由月經后的1mm直徑開大至3mm，子宮頸粘液在排卵期增多，清亮透明，pH值7.0-8.2可以中和陰道的酸性，有利于精子的活動和通過。由于慢性宮頸炎或雌激素水平低落，子宮頸粘液可變粘稠、或含有大量白細胞，不利于精子的活動和通過，可影響受孕。此外，子宮頸息肉或子宮頸肌瘤能堵塞子宮頸管，影響精子的通過，子宮頸口狹窄也可能是不孕的原因。

　　4、輸卵管因素所致不孕

　　輸卵管炎癥粘連引起輸卵管阻塞，阻礙卵子和精子相遇而致不孕。盆腔子宮內膜異位癥也可使輸卵管粘連扭曲而造成不孕。

　　5、其他因素

　　經系統檢查后，尚有10%左右的男女雙方均未發現明顯不孕原因。近年來認為與免疫因素有關。在某些不孕婦女的血清中發現含有抗精子的抗體，此種抗體與精液能發生凝集反應，這些不孕夫婦，如用避孕套避孕一段時間后，能使這些抗體消失而妊娠。其他如夫婦雙方血型不和，也有人認為可能是不孕的原因。性染色體畸變如核型為45XXO或46XXP-或嵌合體，有時病人外觀正常，但卵巢發育不全，無排卵或閉經，多因不孕要求診治。

　　不孕癥懷孕后事項

　　一般來說，準媽媽要在懷孕后3個半月進行第一次產前檢查，并建檔。但受精卵在著床后40天左右就會出現胚芽，所以，專家建議，準媽媽最好能在發現自己懷孕后50天左右就到醫院進行檢查，確認懷孕的天數以及胚胎是否發育正常。

　　不孕癥疾病分類

　　主要分為原發不孕及繼發不孕。

　　原發不孕

　　從未受孕;

　　繼發不孕

　　曾經懷孕以后又不孕。

　　受環境、經濟、文化程度及醫療設備等多種條件影響，全球原發不孕的發病率在2-32%之間，差別較大。80年代中末期，WHO 25個國家的33個研究中心顯示發達國家原發不孕的發病率5%～8%，發展中國家一些地區不孕的患病率可高達30%。

　　不孕癥病因機制

　　引起不孕的發病原因分為男性不孕和女性不孕，1992年被世界衛生組織在診斷和治療不孕癥最廣泛應用該分類。在發達國家，不孕女性因素占37%的，男性因素占8%;雙方因素占35%，沒有發現原因的不孕(原因不明性不孕)占5%。

　　不孕的獨立首要因素的實際百分比在不同研究之間差異很大。然而，一項超過20 個比較廣泛的研究不孕的薈萃分析發現，首要的病因診斷依次是：排卵障礙(27%)、精液異常(25%)、輸卵管異常(22%)、不明原因的不孕(17%)、子宮內膜異位癥(5%)和其他如免疫學不孕(4%)。另外因素是宮頸因素，包括占所有宮頸因素超過5%的宮頸狹窄。女性不孕主要以排卵障礙，輸卵管因素，子宮內膜容受性異常為主，男性不孕主要是生精異常及排精障礙。

　　不孕癥輸卵管性不孕

　　輸卵管在撿拾卵子和運輸卵子、精子和胚胎方面發揮著重要作用;輸卵管也是精子獲能，精卵相遇、受精的場所。感染和手術操作極易使輸卵管粘膜受損，進而纖毛消失，蠕動障礙，以及阻塞或與周圍組織粘連，影響輸卵管的通暢性功能。因此，輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因。

　　1. 感染

　　盆腔感染是導致輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞，且因瘢痕形成，使輸卵管壁僵硬和輸卵管周圍粘連，改變其與卵巢的關系，影響輸卵管的拾卵及運送功能。感染的病原體可由需氧和厭氧菌所致，也可由衣原體、結核桿菌、淋病雙球菌、支原體等所致。

　　2. 子宮內膜異位癥

　　盆腔子宮內膜異位癥、卵巢子宮內膜異位癥可形成腹膜粘連帶，使輸卵管傘端外部粘連或卵巢周圍粘連，使成熟卵不能被攝入輸卵管;引起的廣泛粘連還可影響受精卵的運行。

　　3. 輸卵管結核

　　輸卵管結核在生殖器結核中最常見，表現為輸卵管增粗肥大、傘端外翻如煙斗狀，甚至傘端封閉;輸卵管僵直、結節狀，部分可見干酪樣團塊或腹膜有粟粒樣結節。約半數輸卵管結核患者同時有子宮內膜結核。

　　4. 輸卵管絕育

　　術后引起輸卵管積水較常見，成為輸卵管復通術后影響功能的重要因素。絕育術后輸卵管近端組織和細胞的病變與絕育時間長短有關，因此絕育術后時間越長，復通成功率越低。

　　不孕癥排卵障礙不孕

　　慢性排卵障礙是很多內分泌疾病的共同表現，約占婦女的20-25%。臨床表現主要為月經不規則甚至閉經，周期短于26天或長于32天提示有排卵異常。病史還可反映多毛癥、男性化、溢乳及雌激素過少等內分泌病紊亂的信號。

　　1993年世界衛生組織(the world healthorganization, WHO)制定了無排卵的分類標準，共分為三大類。WHOⅠ型(低促性腺激素性無排卵)，WHOⅡ型(正常促性腺激素性無排卵)，WHOⅢ型(高促性腺激素性無排卵)。

　　WHOⅠ型

　　包括下丘腦閉經(壓力、減重、鍛煉、神經性厭食及其他)、Kallmann綜合征(促性腺激素釋放激素前體細胞移行異常)和促性腺激素缺陷等。典型的表現是低促性腺激素性腺功能減退：FSH低、E2低而泌乳素和甲狀腺素正常。

　　WHOⅡ型

　　臨床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊亂，伴有不同程度的無排卵或月經稀發。包括：PCOS，卵泡膜細胞增生癥和HAIRAN綜合征(多毛，無排卵，胰島素抵抗和黑棘皮癥)。典型表現是：FSH、E2和泌乳素正常，但LH/FSH常異常升高。

　　WHOⅢ型

　　患者主要是終末器官的缺陷或抵抗，表現為高促性腺激素性腺功能減退，包括卵巢早衰和性腺發育不全(卵巢抵抗)。典型表現為FSH及LH升高，低E2。這類患者的特點是對誘發排卵的反應差，卵巢功能已減退。[3]

　　不孕癥輸卵管粘連

　　輸卵管粘連是導致女性不孕癥的常見的因素，輸卵管粘連多數以感染、婦科手術感染等引發。因此，輸卵管粘連與女性是否能夠正常受孕也存在直接關系,輸卵管粘連有輕有重，粘連共分三度，輸卵管挾部粘連為一度：輸卵管與宮角結合部粘連為二度;輸卵管壺部與傘口粘連為三度。

　　輸卵管粘連病因

　　1、婦科手術以后出現的感染

　　在人工流產以后和放環以及取環手術等，如果消毒的不嚴格或者操作的不得當，就很有可能會引起婦科炎癥的發生，有可能會導致術后感染的發生，從而引起輸卵管的粘連。

　　2、經期不注意個人的衛生

　　在月經期間，子宮的內膜就會剝脫，而宮墻內的血竇會開放，女性的生殖系統是非常的脆弱，很容易發生感染。

　　3、產后或者流產以后出現了感染

　　在產后或者流產以后的女性朋友的體質都比較的虛弱，宮頸口在擴張以后并沒有很好的關閉，陰道以及宮頸中存在的細菌可能會感染到輸卵管，從而就會導致發炎而出現粘連的現象。

　　4、鄰近器官的炎癥蔓延

　　最常見的是發生闌尾炎、腹膜炎時，由于它們與女性內生殖器官毗鄰，炎癥可以通過直接蔓延，引起女性盆腔炎癥。患慢性宮頸炎時，炎癥也能夠通過淋巴循環，引起盆腔結締組織炎。盆腔的感染造成輸卵管周圍的粘連，將輸卵管粘連在盆腔壁上，最終導致輸卵管粘連。

　　輸卵管粘連的癥狀

　　1、不孕

　　首先表現的就是不孕。在女性不孕癥患者中，由于輸卵管原因導致約占其原因的1/3左右。這些中的各種感染，結核菌的感染尤其重要，它往往輕易引起輸卵管內膜和管壁嚴重，還有不可逆的損害;

　　2、疼痛

　　通常的疼痛多為下腹墜痛鈍痛和腰痛。多在月經期和房事之后，或者勞累后會出現疼痛加重，并且平時的月經量增多，還有經期延長等月經改變的情況。

　　3、月經不正常

　　還有部分女性會出現月經異常的現象，癥狀嚴重者一個月來兩次月經、月經血發黑有血塊為血熱，月經血發黃為濕熱、月經血發淡泄為虛熱，長時間下去炎癥不消。

　　4、偶有低熱

　　重癥出現腹水征，另外還有一些體質特征，不過全身癥狀不明顯，偶有低熱，比如久治不愈，這樣就會會嚴重影響病人的生活質量，假如是重癥的病人的話多有消瘦和腹部柔韌感，有時可有腹水征。當形成包裹性積液時，可在盆腔觸到不活動、界限不清之囊性包塊。

　　5、 多毛

　　這種疾病大多是由于激素分泌紊亂造成的，患者體內會分泌過多的囊雄激素，這樣就會使得患者有男性化傾向，出現多毛的癥狀。

　　6、 肥胖

　　由于激素的長期刺激，就會導致患者出現肥胖的表現，影響女性的身心健康。

　　輸卵管粘連的檢查

　　(1)輸卵管鏡檢查

　　是對輸卵管管腔的內部結構進行微觀檢查的一種內鏡檢查器械，通過輸卵管鏡可直接觀察到輸卵管管腔內部局部微細病變，如輸卵管粘膜的病變及輸卵管纖毛不動綜合征等，只作為排除輸卵管管腔內部結構和功能異常而采用的一種內鏡檢查。

　　(2)腹腔鏡檢查

　　腹腔鏡對輸卵管堵塞既有檢查作用，檢查到病變的同時還可以進行治療，集檢查治療于一體的功能，再加上其安全性非常高，因此腹腔鏡檢查輸卵管堵塞的費用是比較高的。

　　(3)宮腔鏡檢查

　　主要是用來了解子宮腔內部情況，特別是了解輸卵管開口的一種檢查方法，同時可以插管通液，能夠判斷輸卵管是否通暢，但不能確定輸卵管的阻塞部位和程度，因輸卵管是從子宮沿續出的一個管道結構。

　　(4)輸卵管通液

　　輸卵管通液已被世界衛生組織所廢棄，因為它是一種盲通，根本看不到注入的液體在患者體內的具體進程，無法明確輸卵管梗阻部位、性質，且有可能造成輸卵管破裂大出血的危險。

　　(5)輸卵管造影

　　輸卵管造影是目前檢查輸卵管是否通暢的最好方法，造影檢查是在電腦全程控制下，觀察造影劑充盈宮頸、子宮及雙側輸卵管時的形態，同時，攝片留下記錄，能了解輸卵管是否通暢，輸卵管阻塞部位，同時可以了解子宮及輸卵管形態，在臨床應用上，仍有不可取代的作用.

　　輸卵管粘連的治療

　　美國英洛特可視治療術是目前國內引進的最先進的不孕不育治療技術，該技術在了解輸卵管通暢性的基礎上更全面掌握輸卵管內腔上皮的病變，從而更好區分器質性與功能性的損害;而且在治療中杜絕傳統介入的盲目性，在放大N倍的屏幕上可清楚準確操作，降低內膜損傷，大幅度提高成功率。

　　更進一步探查宮腔形態、子宮內膜生長狀況及腹膜有無粘連，腫瘤等。雙管齊下、檢查治療同步進行，既減少患者反復檢查治療的痛苦，又為患者節約了時間和金錢。

　　技術優勢

　　1、客服了以往診斷不能掌握輸卵管內腔及上皮病變的缺點。

　　2、在放大N倍可視屏上進行操作，避免了傳統介入復通術的盲目性及由此產生的并發癥。

　　3、突破了單一藥物治療和傳統反復通氣、通液帶來的痛苦和不確定性。

　　4、手術時間段，30—60分鐘內即可解決兩側梗阻的輸卵管。

　　適應癥

　　卵巢疾病引起的不孕、性疾病引起的不孕、輸卵管不通、子宮內膜異位、巧克力囊腫、子宮疾病引起的不孕、宮外孕、宮頸疾病引起的不孕。

　　不孕癥臨床表現

　　不孕癥共同的臨床表現為夫妻規律性生活1年，未避孕未孕。不同病因導致的不孕癥可能伴有相應病因的臨床癥狀。

　　不孕癥診斷及鑒別診斷

　　輸卵管性不孕的診斷

　　1. 輸卵管通液術(hydrotubation)

　　有較大的盲目性，難以對輸卵管形態功能做出較為正確的判斷，但由于方法簡單可作為篩選試驗。檢查時間應安排在月經干凈后3～7天，無婦科炎癥及性生活的情況下進行。

　　2. B超監視下輸卵管通液術(sonosalpingography，SSG)

　　可在超聲監視下觀察到液體(也可選用特殊的超聲診斷造影劑)注入后流經輸卵管出現的聲像變化。無傳統輸卵管通液術的盲目性，與腹腔鏡檢查符合率達81.8%;且對子宮、輸卵管粘膜無損害，副作用輕。操作方法與輸卵管通液術相似，在注入液體前后及過程中采用B超全程監視。

　　結果評定

　　通暢

　　見宮腔內形成無回聲區并向雙側輸卵管方向移動，后穹隆可見液性暗區。

　　通而不暢

　　推注液體時有阻力，反復稍加壓推注見液體流經輸卵管，后穹隆可見液性暗區。

　　梗阻

　　推注阻力大，并見宮腔暗區擴大，患者訴腹痛，后穹隆未見液性暗區。

　　3. 子宮輸卵管造影術(hysterosalpingography, HSG)

　　對子宮腔也有比較全面的了解，能判斷宮腔內5mm大小的病變，操作簡便。造影劑可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出現碘過敏可能，術前需做皮試。患者仰臥于X線檢查臺，宮腔內注入泛影葡胺造影劑。

　　先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管，繼續注入造影劑同時攝第二張片，觀察有無造影劑進入盆腔及在盆腔內彌散情況;若是采用碘油則24小時后攝第二張片。根據攝片所示分析輸卵管通暢情況，準確率達80%。

　　4. 宮腔鏡下輸卵管插管通液術

　　間質部常因痙攣、組織碎屑殘留、輕度粘連和疤痕而在通液試驗時出現梗阻的假象，在宮腔鏡直視下從輸卵管向宮腔開口處插管通液或造影能對間質部直接起疏通和灌洗作用，是診斷和治療輸卵管間質部梗阻的可靠方法。

　　4. 腹腔鏡檢查(laparoscopy)

　　可直視盆腔內臟器，能全面、準確、及時判斷各器官病變的性質和程度。通過鏡下通液試驗能動態觀察輸卵管通暢程度，同時起著疏通輸卵管腔的作用，是女性不孕檢查的最佳手段之一。

　　排卵功能障礙性不孕的診斷

　　確定無排卵及其病因。基礎體溫(BBT)測定表可幫助判斷，基礎體溫升高0.5-1.0度提示有無排卵及黃體期的長短。這項測試雖然簡易、費用低，但病人花費的精力較大，并且約20%單項體溫的病例經其他方法測試有排卵。

　　判定有無排卵的第二種方法是尿LH測定，在月經的第10-16天期間測試(絕大多數患者在這一窗口期排卵)，檢測LH峰比BBT測定的準確性高，但測定LH花費較大，出現LH表示有排卵可能，但也有的患者出現LH峰卻不排卵，可能與未破裂卵泡黃素化綜合征有關。

　　檢測排卵的其他方法有測定黃體中期孕酮(P大于3ng/ml)水平、月經中期成熟卵泡出現(1.6-2.2cm)、排卵期盆腔游離液體、內膜活檢(月經第1天或周期23天)子宮內膜呈分泌期改變。

　　免疫性不孕的診斷

　　1.病史

　　睪丸損傷、手術或活檢術，輸精管堵塞、吻合術;生殖系統感染史，不明原因不孕不育，肛交或口交史等。

　　2.免疫學檢查

　　①精子免疫檢測

　　分AsAb檢測、精漿免疫抑制物質檢測和精子的細胞免疫檢測三部分，臨床上比較常用的仍是AsAb的檢測。

　　檢測AsAb的方法有很多，由于對精子抗原缺乏足夠的了解，至今沒有診斷的金標準。目前的手段只是有限的集中在檢測免疫球蛋白(IgG、IgA和少數IgM)上。一是檢測附著在精子上的AsAb(直接法);二是檢測血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb(間接法)。直接法比較可靠，間接法得出的結果往往有效性偏低而變異性偏高。

　　②精子宮頸粘液試驗

　　性交后試驗(postcoital test，PCT)

　　在預測的排卵期進行，試驗前3日禁性交，避免陰道用藥或沖洗，若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細胞時，不適做此試驗，需治療后再做。性交后2～8小時內，吸取受試者宮頸粘液涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常;若精子穿過粘液能力差或精子不運動為異常。PCT正常時說明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宮頸粘液反應性正常，精子可以穿透宮頸粘液，該對夫妻有生育能力，可排除女方宮頸因素和男方精子成活率和穿透力等相關因素導致的不孕。[4]

　　不明原因性不孕的診斷

　　在診斷不明原因的不孕之前，基本不孕評估應證實有排卵、輸卵管通暢、正常子宮腔和正常的精液分析，在這些都正常的情況下的不孕才歸為不明原因性不孕。

　　男性不孕的診斷

　　1. 病史采集

　　注意生長發育史、婚育史、性生活史、職業和生活習慣，既往史包括疾病史、手術外傷史、藥物服用史;以及女方既往婚史、月經史、生長發育史、妊娠生育史等。

　　2. 體格檢查

　　1)全身檢查

　　血壓，身高、體重，營養狀況及第二性征，包括體型、骨骼、脂肪分布、體毛分布、有無男性乳房發育(提示Klinefelter綜合征)，有無嗅覺異常(提示Kallman綜合征)等。

　　2)生殖器官檢查

　　檢查睪丸大小、質地、壓痛等;附睪有無壓痛、硬結，輸精管的有無;精索靜脈有無曲張及其曲張程度;陰莖大小及發育等。直腸指診應注意前列腺的大小和質地，正常情況下不能觸及精囊，當精囊病變時，可能觸及。

　　3)實驗室檢查

　　① 精液檢查

　　包括對精子和精漿兩方面的評估。精液常規是評價不育夫婦中男性生育力的最常用和最重要的檢查，正常精液是睪丸和附睪分泌物和精子的混合物，射精時混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物，最后形成粘稠的射出物。分析指標包括：精液體積，精子密度，活率，活力，形態，有無白細胞等。

　　精液收集注意事項

　　禁欲3～7天，盡可能在實驗室采用手淫法取精液，全部收集到干凈玻璃容器內，不要采用性交中斷法、避孕套和塑料瓶。精液取出后應立即送檢，天冷時注意保溫，檢查時間最好在30分鐘內，不超過60分鐘內進行。

　　結果分析說明

　　一次檢查結果不一定能完全準確反應精液情況，應間隔1～2周、重復檢查2～3次。如近期有發熱等影響精液檢查的因素，應在3個月后復查。

　　由于精子形態差異較大，評估較為困難，但是，我們可以從女性生殖道，尤其是從性交后子宮頸管內粘液中獲得的精子，以及從透明帶表面收集到的精子的形態來定義有受精潛能(形態學正常)的精子。通過嚴格應用這種形態學標準，我們可以建立正常精子形態率和各種生育指標(獲得妊娠間期(time-to-pregnancy TTP)以及體內、體外妊娠率)之間的關系，這對生育的預后非常有用。

　　② 精液生化檢查

　　精漿中的α-葡萄糖苷酶、肉毒堿是附睪的特征性產物;果糖是精囊的特征性產物;酸性磷酸酶、檸檬酸、鋅等是前列腺的特征性產物。對這些項目檢測有助于判斷男性附屬性腺的功能狀態。

　　③ 病原體檢查

　　在前列腺液或精液中查出病原菌或支原體、衣原體對治療有指導意義。

　　④ 精液細胞學檢查

　　根據各級生殖細胞的比例和形態，可以獲得有關睪丸生精功能的有價值的信息。如發現較多的精原細胞和精母細胞而未見精子，提示生精過程障礙。

　　4)內分泌檢查

　　包括T、FSH、LH、PRL等，通過測定對下丘腦、垂體、睪丸功能做出評估，并為分析睪丸功能衰竭的原因提供依據。

　　① 高FSH和低T水平提示睪丸源性的性腺功能低下，見于Klinefelter綜合征、嚴重精索靜脈曲張、放線病、藥物損傷等引起的無精子癥。

　　② FSH 低于正常, 說明存在中樞性病變，是丘腦病變還是垂體病變, 需作垂體檢查、GnRH 激發試驗或睪丸活檢來進行鑒別。

　　③ PRL明顯升高，FSH、LH正常值低限或低下，并伴有性功能減低、少精、陽痿等，為高泌乳素血癥，有垂體腺瘤或微腺瘤可能。

　　④ 由于睪丸體積與FSH負相關，T和LH則反映睪丸間質細胞的功能，而與睪丸體積不成正比，因此，性激素測定也為睪丸活檢提供依據。盡管FSH和LH呈脈沖式分泌，但FSH血清水平波動小，所以從某種程度上講：血清FSH水平可以反映睪丸的生精功能，但FSH 測定不能完全代替睪丸活檢。

　　高FSH水平、小而硬睪丸(﹤6ml)和無精癥是Klinefelter綜合征的重要診斷指標;如睪丸體積﹥6ml，則可能為原發性或特發性生精障礙;這有兩種可能，一為睪丸生精上皮損傷，一為丘腦下部釋放促性腺激素釋放因子( GnRH) 脈沖效率降低。

　　若FSH 正常, 睪丸體積小，應行垂體檢查、GnRH激發試驗或睪丸活檢來進行鑒別。若睪丸體積正常的無精癥可能有多種原因，檢查射精后尿液標本，以除外逆行射精。檢查精漿果糖，若精漿果糖陰性，考慮是否有輸精管及精囊缺如;也見于唯支持細胞綜合征。若輸精管正常, 則可能為獲得性射精管梗阻。若無精道梗阻, 則需進一步作睪丸活檢, 以明確是否為原發性睪丸生精障礙。

　　5)免疫學檢查

　　當遇到不明原因的精子活力差、自發性精子凝集現象、慢性生殖系統感染等病例，可檢測夫婦雙方血清及精液、宮頸粘液中的抗精子抗體(antisperm antibody)。具體見免疫性不孕章節。

　　6)遺傳學檢查

　　下列患者應考慮做遺傳學檢測，常規使用染色體顯帶技術、FISH技術、Y染色體微缺失檢查。①有先天性生殖系統異常者;②阻塞性或非阻塞性無精子癥或嚴重少精癥者;③夫妻有多年不明原因的不育;④FSH水平升高，伴有小睪丸者;⑤需接受ICSI技術助孕者。

　　7)影像學檢查

　　懷疑顱內垂體病變，可行CT或MRI檢查。多普勒超聲檢查有助于確認精索靜脈曲張。輸精管造影術(vasography)、精囊造影術(seminal vesiculography)：是一個有創性檢查，不僅可給病人帶來痛苦，而且檢查中的不慎操作甚至可引起梗阻加重病情，因而應嚴格選擇適應證。對無精子或精子極少的患者，體檢時如無異常發現，而睪丸活檢又顯示生精功能存在時。需進一步了解輸精管道的情況，可進行此檢查。

　　8)創傷性檢查

　　無精子癥是男性不育癥中最為嚴重的一種，病因較復雜，發病率為男性不育癥患者的10%左右，可分為梗阻性無精子癥(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)。前者是由于精道阻塞所引起，而非睪丸不生精;而后者為睪丸生精功能障礙引起。

　　①陰囊探查術

　　無精子癥病人，睪丸體積在15ml以上，輸精管捫診正常，性激素水平正常，為鑒別無精子癥是OA還是NOA所致，可行陰囊探查術，術中根據情況選擇輸精管精囊造影。

　　②診斷性經皮附睪穿刺取精(percutaneous epididymal sperm aspiration, PESA)術適應證

　　①雙側睪丸至少有一側體積≥12 ml;

　　②睪丸質地中等以上;

　　③血清FSH水平2.5～40 IU/L。

　　禁忌證

　　①雙側睪丸體積均<12>40 IU/L;

　　③有結核病史，附睪可及串珠狀改變;

　　④急性附睪炎、睪丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎或陰囊皮膚感染或濕疹;

　　⑤凝血功能異常。

　　可取代損傷相對較大的睪丸活檢術對無精子癥患者進行OA與NOA的鑒別。

　　③睪丸活檢

　　是一種創傷性診斷方法，但它卻是男性學研究和疾病診斷中不可缺少的技術。睪丸活檢是取活體睪丸組織進行組織學檢查，籍以了解睪丸病理變化，精子發生情況，明確病變部位，進行定量組織學分析，評估預后，決定選用ART技術等。

　　睪丸活檢適應證

　　①睪丸和附睪大小正常，FSH正常的嚴重少精(密度﹤10×106/ml)或無精子癥，可通過活檢判斷生精能力;

　　②區別OA與NOA;

　　③FSH低于正常2倍的無精子癥，考慮為促性腺激素低下的睪丸功能低下癥，活檢如曲細精管管腔大小尚可，且有生殖細胞，則為選擇hCG治療提供依據;

　　④腮腺炎引起睪丸炎，而FSH不高的病例，睪丸活檢可提供支持治療的證據等。

　　睪丸活檢禁忌證

　　①生殖道炎癥;

　　②嚴重系統性疾病;

　　③雙側睪丸萎縮;

　　④傷口愈合障礙者(如血友病患者)等。

　　不孕癥疾病治療

　　輸卵管性不孕的治療

　　根據病變部位、粘連程度、累及范圍、不孕年限、是否合并其它不孕原因、以及患者意愿選擇合適的治療輸卵管性不孕的方法。

　　1. 雙側輸卵管阻塞的治療

　　根據輸卵管阻塞部位和程度的不同選擇不同的治療方案。

　　① 輸卵管傘端粘連阻塞可行盆腔粘連松解術和輸卵管傘成形術

　　如為輕度輸卵管積水可行輸卵管造口術，可能較輸卵管切除術對卵巢功能的影響小，一方面既引流了有害的輸卵管積水，又寄望通過機體的改建，恢復輸卵管的功能，從而保留自然妊娠的可能;但有術后粘連再次形成積水可能。針對積水嚴重、其功能已完全喪失不能保留的輸卵管可行輸卵管切除術。切除時應盡量保留其系膜，減少對卵巢血供的可能影響。

　　② 輸卵管間質部阻塞手術

　　復通難度大，復通率低，建議直接行IVF-ET。

　　③ 單純的輸卵管結扎

　　峽部阻塞可以考慮行結扎部位切除后的輸卵管峽部端端吻合術。

　　2. 輸卵管通而不暢的治療

　　如通而不暢是由傘端部分阻塞和單側輸卵管峽部阻塞引起，可分別按雙側輸卵管阻塞的方法進行治療;輸卵管間質部和峽部部分阻塞的患者，腹腔鏡可能沒有陽性發現，可以行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術治療。

　　3. 輸卵管慢性炎癥的治療

　　僅適用于輸卵管粘連、阻塞程度較輕，病變時間短者等，否則治療效果不佳。可行口服活血化瘀中藥，中藥保留灌腸和穴位注射，配合超短波物理治療等方法促進局部血液循環，有利于炎癥消除。

　　4. 體外受精-胚胎移植技術(IVF-ET)

　　經過輸卵管和盆腔整形手術后6個月至一年仍不能獲得自然妊娠的患者，獲得自然妊娠的機會已很低，一般不主張再做成形手術，而建議直接采用試管嬰兒(IVF-ET)。輸卵管因素不孕的患者傾向于采用IVF，尤其是年齡大、不孕年限長，合并其它不孕因素，或上述手術與非手術治療效果不好時，應盡快采用IVF，以免錯過女性最佳生育期，導致妊娠率下降。

　　排卵障礙性不孕的治療

　　1. 誘導排卵(induction of ovulation)俗稱促排卵，是治療無排卵性不孕的主要手段，指對有排卵障礙的患者采用藥物或手術方法誘發卵巢的排卵功能。一般以誘導單卵泡或少數卵泡發育為目的。主要應用于排卵障礙性不孕的治療和/或結合宮腔內人工受精技術應用。

　　無排卵可能是不孕的主要原因，但并不一定是唯一原因。每對夫婦促排卵治療前均需要進行治療前的評估，以明確主要的病因、評價合并的不孕因素，以達到最好的治療效果。

　　其中完整的病史和體格檢查及婦科檢查是必不可少的，治療前還要了解是否具有活力的精子和卵子，有無開放的、有接受能力的生殖道。因為男性因素占不孕的20-40%，在促排卵治療前需進行精液分析以排除隱性的男方因素。

　　盡早的認識到合并的男性因素可以避免浪費時間、精力、費用以及治療失敗所致的挫折。精液情況可幫助決定選用的助孕方式及相應的誘導排卵方案。做性交后試驗，異常可幫助發現男性因素及宮頸因素。

　　在LH峰后第二天上午，即性交后4-6小時進行測試，評價宮頸粘液拉絲度(8-10cm)和前向運動精子的質量。此檢測的有效性尚有爭議。做HSG或腹腔鏡/宮腔鏡了解生殖道的解剖異常。宮腹腔鏡檢查一般在經驗治療以后進行，可揭示約80%患者的病因。

　　常用誘發排卵的藥物包括克羅米酚(CC)、人絕經后促性腺激素(HMG)，尿源FSH(uFSH)，基因重組 FSH(rFSH)，基因重組(rLH)，基因重組HCG(rHCG)，GnRH類似物(GnRH-a)，GnRH拮抗劑(GnRH-ant)及GnRH 脈沖泵。

　　各類促排卵藥必須在醫生的B超監測下進行應用，否則過度刺激風險較大，會有多胎可能。

　　排卵障礙最常見的疾病是多囊卵巢綜合征，診斷及治療詳見另一個章節。

　　免疫性不孕的治療

　　可從減少AsAb產生、抑制AsAb產生、去除結合精子的AsAb、克服AsAb干擾幾方面著手。

　　1.AsAb產生——隔絕療法

　　采用為期6個月以上的安全套避孕，使體內原有的抗體效價降低或消失，又避免了精液抗原進入女性生殖道產生新的抗體，療效不確定。目前一般與其他治療方法聯合應用，或僅在非排卵期使用避孕套。

　　2.抑制AsAb產生——藥物治療

　　① 針對免疫性不育的病因，如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睪炎等，采用合適的抗菌藥物。

　　② 免疫抑制療法，主要應用皮質類固醇類藥物，如潑尼松、甲基潑尼松龍、倍他米松、地塞米松等，一般療程約半年。

　　3.克服AsAb干擾——輔助生殖技術(assisted reproductivetechnology，ART)

　　保守治療無效可行宮腔內人工授精助孕治療，以避開宮頸粘液屏障。對于不明原因不孕、且高度懷疑免疫問題，而前述治療方法又無效者建議盡快采用合適的ART技術(IVF)。

　　不明原因性不孕的治療

　　1.期待治療

　　對不明原因不孕自然過程的遠期預后目前尚沒有研究資料。現有的研究多為短期觀察。長期觀察的結果可能證明預后是很好的。

　　當不明原因不孕的夫婦來咨詢時，重要的是告知他們不經治療也可能有較好的妊娠幾率，對這種不經治療妊娠率基線的評估，臨床試驗發現不明原因不孕的夫婦被分至對照組(不治療)每月有3-4%的妊娠率。

　　當不孕夫婦咨詢時一般希望能直接治療，診斷為不明原因的不孕的并不是不育的判決，應該打消她們的疑慮。

　　不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依賴于女方的年齡、不孕持續時間和既往妊娠史。多年來許多不同人群證實不孕與年齡呈負相關，自然妊娠隨著年齡增加而下降，并且當婦女近39-40歲時加速下降。

　　因此，對不明原因的不孕的治療，年輕的婦女比年齡大的婦女有較高的累積妊娠率，妊娠的可能性也隨著不孕持續時間而下降，這可能是由于年齡增加和已經到了生育力低下的階段。既往妊娠史也是很重要的，繼發性不孕的夫婦比原發性不孕的夫婦有較高的自然妊娠的機率。

　　2.藥物治療

　　對年齡較輕而不孕年限較短的夫婦,應給予他們充分的時間等待，一般至少2 年。在此期間，應予注意與妊娠有關的其他健康問題,例如戒煙、減輕超重的體重,改善原有的不良習慣等。將不明原因不孕的治療步驟歸納為“三步曲”:誘導排卵、宮腔內人工授精、體外受精-胚胎移植。

　　在不明原因的不孕治療方面，促排卵聯合或不聯合宮腔內人工授精(IUI)開始于80年代中期，目前還在繼續應用且有顯著的增加趨勢，氯米芬(CC)和促性激素應用在促排卵治療中。

　　關于卵巢刺激，促排卵得以使受精的卵子數目以增加妊娠的可能性。因此隨機對照試驗結果顯示，如果單個卵子排卵時不明原因的不孕每月的妊娠率是3%，卵巢刺激和多個卵子排卵時這種比率可能增加幾倍。

　　在IUI的促排卵中需要多少枚優勢卵泡最為合適尚無定論,一般認為1～2 枚卵泡是最佳數目。同樣地，通過人工授精增加運動精子的密度可能進一步增加每月的妊娠概率，某種程度上，促排卵和/或IUI導致每月妊娠率的增加，經過一段時間治療會有累積效應。

　　體外受精和胚胎移植(IVF-ET)

　　如果持續3個周期以上的促排卵加IUI治療仍未成功，意味著該治療的效果已經不很樂觀。IVF 也提供了一個對不明原因不孕病因的診斷，看是否不孕的問題發生在受精環節，在不明原因不孕癥夫婦采用IVF 常規受精時，可有11 %～22 %受精失敗的風險。這類患者在以后的周期改用單精子卵泡漿內注射( ICSI) 的受精方法可以獲得較高的妊娠率。

　　男性不孕的治療

　　應根據不同的致病因素采用不同的治療方法。對于病因明確的，應積極采用相應的措施治療，以提高其精液質量。對于不明原因造成的精子質量低下，可以嘗試采用中藥聯合調整精神狀態、生活習慣來改善精液質量，若效果不明顯，或合并其它不孕原因、女方年齡大、不孕年限長等，應及時采用輔助生殖技術。

　　1.一般治療

　　指導患者避免一些對生育不利的因素，糾正不良生活嗜好，如吸煙、酗酒、吸毒、洗桑拿浴;不要食用影響生育的藥物;避免接觸放射線、微波、紅外線、高溫環境等。

　　精神放松、注意休息和營養，可采用心理治療、緩解壓力。調整性生活頻率和性交時間，對缺乏性知識而致性功能障礙及不射精者，給予指導。

　　2. 藥物治療

　　目的是改善生精功能、提高精子活力。

　　1)內分泌治療

　　用于促性腺功能低下型性腺功能減退癥、促性腺激素正常的特發性不育以及精索靜脈結扎術后的少精子癥。

　　① 促性腺激素替代治療

　　包括人絨毛膜促性腺激素(HCG)和人絕經期促性腺激素(HMG)，前者為突出的LH樣作用，后者具有FSH樣作用。促性腺功能低下型性腺功能減退癥使用外源性促性腺激素替代療法最為理想。

　　② 脈沖式促性腺激素釋放激素(GnRH)治療

　　用便攜式微量輸液泵模擬GnRH的脈沖式釋放，定時定量地向體內輸入LHRH類似物，用于治療低促性腺激素性性腺功能低下，如Kallmann綜合征和特發性低促性腺激素性性腺功能低下癥。幾乎所有這類患者都能使精子產生，甚至恢復生育能力。

　　③ 促進內源性促性腺激素分泌

　　克羅米芬(clomiphene，CC)是非甾體類雌激素拮抗劑，通過與下丘腦雌激素受體競爭性結合，反饋性增加下丘腦 GnRH的脈沖釋放，使LH和FSH增加，從而提高睪酮和雌二醇的水平，改善精液質量。他莫西芬(tamoxifen)，也稱三苯氧胺，化學結構與克羅米芬類似，雌激素效應較弱，更適合男性不育的治療。

　　④ 睪酮反跳治療

　　用于治療原發和繼發性性腺功能低下患者，以促進及維持第二性征發育，改善性功能，此外也用于伴有勃起功能障礙的患者，以改進其性交情況。通過給予外源性雄激素將垂體促性腺激素抑制到正常水平以下，繼而抑制睪丸的生精作用，精子數減少甚至到零;停用雄激素后，反跳性促進LH和FSH的分泌，而促進生精功能可使精子的數量和質量明顯提高。但是應用此方法應謹慎，有些患者可能出現永久性的生精抑制。

　　⑤ 高泌乳素血癥

　　主要由分泌催乳素的垂體腺瘤引起的, 干擾GnRH 的脈沖式釋放進而導致性腺機能低下和不育。

　　2)改善性功能的藥物

　　能從神經末梢刺激陰莖海綿體，促使其釋放去甲腎上腺素，引起陰莖動脈擴張，靜脈回流減少。有的藥物可有效改善性功能，提高性興奮性，并使陰莖勃起持續時間延長，用于勃起功能障礙或性功能低下的患者。

　　3)抗炎治療

　　目的是消滅炎癥反應和病原體，防止抗體產生、斑痕形成等阻礙精子的發生和運輸。一般性感染可用廣譜抗生素如四環素族、磺胺類抗生素等。

　　4)非特異性藥物治療

　　此類藥物甚多，有：維生素E、維生素C(抗氧化作用)，鋅制劑(與精子生成與活動有關)，酶制劑(參與精子代謝，為精子活動提供能量);以及中醫中藥等非特異治療。

　　5)免疫性不育的藥物治療

　　見免疫性不孕章節。

　　3.外科治療

　　根據病情，采用不同的手術治療。如尿道下裂、隱睪癥可通過外科手術來矯正，但手術的最佳時期是嬰兒期。若此類患者以不孕前來就診，通過手術矯正來達到其生育目的的可能性就較小，建議結合配偶情況、及時采用輔助生殖技術治療。

　　精道梗阻的治療

　　根據不同的梗阻部位給予相應的外科治療。如輸精管-輸精管吻合術、輸精管-附睪吻合術、附睪管-附睪管吻合術等;如射精管口阻塞，可在尿道鏡下嘗試擴張或切開射精管口。精索靜脈曲張的病人可行精索內靜脈高位結扎術，目前對于手術是否改善精液參數仍有爭議。

　　4.輔助生殖技術(assisted reproductivetechnology，ART)

　　對于精液質量明顯異常，或女方年齡大、不孕年限長;以及合并其它不孕因素等，建議及時采用ART，包括人工授精(AID、AIH)、IVF-ET、ICSI(射出精子、附睪精子、睪丸精子)等。

　　近年來ART技術飛速發展，特別是1992年ICSI技術在臨床的成功應用開辟了男性不育的新紀元，給男性不育患者帶來了希望。

　　不孕癥危害影響

　　女性不孕危害有兩種，一種是對身體健康的危害，另一種是對家庭幸福的危害。不管是哪一種，對女性朋友來說都是巨大的傷害。所以廣大女性朋友很有必要做好預防女性不孕的預防和治療工作。

　　1、引發婦科疾病

　　女性不孕癥常常是子宮肌瘤、卵巢早衰、卵巢囊腫、宮頸糜爛、輸卵管堵塞、內分泌失調、子宮內膜異位癥等疾病的一種早期表現形式，女性患有這些疾病的時候沒有及時的發現得到及時的治療這樣就不僅會惡化，還會由單發轉為多發。

　　引起不孕癥的內分泌失調可能會導致卵巢早衰、卵巢囊腫、子宮肌瘤等發生。這些疾病的發作不僅使女性過早衰老，加重了治療困難，甚至還有生命的危險。

　　2、引發家庭矛盾

　　女性不孕癥使本來和諧美滿的家庭因為沒有孩子而受到破壞，父母的不滿、丈夫的抱怨這給不孕患者身心造成極大的壓力。不孕患者由于內分泌紊亂而變得脾氣暴躁，這樣就使得整個家庭立即被烏云所籠罩，面臨著支離破碎。

　　不孕癥護理措施

　　1、心理上要坦然，不能過分焦慮和憂慮患者在患病后一定要保持歡躍愉快的心情，要積極的培養廣泛的新區愛好。夫婦雙方婚后生兒育女是人生的希望，但往往盼子太心切，反而不會懷孕。特別是高齡者或結婚數年未孕者心情更加緊張，從而干擾了神經內分泌功能。

　　2、患者在生活中要加強自我保護意識，盡量減少不孕的發生：如患者在生活中盡量的避免一些可能影響生育的工作，及時不得已的情況下，要采取一定的防護措施，如應避免接觸放射線和對身體有害的物質如某些化學品和重金屬等，避免高溫作業等。不育患者應盡量避免吸煙飲酒。

　　3、患者在生活中要注意飲食營養，加強身體鍛煉：如患者在飲食上要多食一些肝、腦等動物內臟有利于性激素的合成，而維生素類也是必需營養，宜多食富含蛋白質、維生素的食品，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜、水果等。

　　4、患者在生活中對性生活要有一定的節制：因為這樣更有利于下一代種子的孕育，這是不孕不育癥預防的最重要一點。但也不可間隔過久，否則有潴留的精液存在，精子運動會受到影響。宜選用女方排卵期同房，以增加受孕機會。

　　不孕癥飲食禁忌

　　不孕癥吃什么好

　　1、感染宜吃鰻魚、文蛤、水蛇、針魚、鯉魚、麒麟菜、芹菜、芝麻、蕎麥、油菜、香椿、赤豆、綠豆。

　　2、腹痛、腹脹宜吃豬腰、楊梅、山楂、橘餅、核桃、栗子。

　　3、宜多吃具有抗腫瘤作用的食物：鱟、海馬、鱉、龍珠茶、山楂。

　　4、出血宜吃羊血、螺獅、淡菜、烏賊、薺菜、藕、蘑菇、馬蘭頭、石耳、榧子、柿餅。

　　5、飲食中攝入適量的鋅，以倍增受孕的幾率。習見的食物有：牡蠣、動物肝臟、肉類、麥芽、南瓜子等。

　　6、營養不良者，多吃些牛奶、蛋類、瘦肉、綠葉蔬菜等富含營養的食品。

　　7、維生素E可均衡激素生成，攜帶更多的氧到性器官，倍增受孕機遇

　　不孕癥飲食禁忌

　　1、忌煙、酒。

　　2、忌蔥、蒜、椒、桂皮等刺激性食物。

　　3、忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。

　　4、忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等溫熱動血食物。