1、頜面部創傷診斷檢查

　　頜面部創傷檢查時尤其要重視昏迷患者。檢查脈搏、血壓和瞳孔變化。注意有無呼吸道阻塞、口唇發紺、躁動不安等。注意有無呼吸道阻塞、口唇發紺、躁動不安、鼻翼煽動等呼吸道阻塞先兆。檢查脈搏、血壓和瞳孔變化。查明窒息發生的原因，是否因損傷組織移位或異物、血塊、分泌物堵塞呼吸道，是否因局部血腫或水腫的壓迫而閉塞呼吸道，有無分泌物、血液、嘔吐物吸入氣管內。檢查時尤其要重視昏迷患者。

　　2、頜面部創傷治療方案

　　一、防治窒息

　　(一)治療

　　1.針對窒息的原因，進行搶救。舌后墜者，將舌牽出并在舌前部穿線牽拉固定。咽喉部有異物、嘔吐物者，應立即清除。

　　2.由血腫或水腫而閉塞呼吸道者，昏迷患者喉頭反射消失者，及有異物、嘔吐物被吸入氣管內者，均應作氣管切開。

　　3.緊急時，可作環甲膜切開，糾正后改作正規氣管切開術。或以數個粗針頭刺入環甲膜，以保持通氣。

　　4.后送時，應采用俯臥位或側臥位。

　　二、止血

　　(一)治療

　　1.指壓止血，根據出血部位可將頸總動脈壓于第六頸椎橫突處;在下頜骨下緣指壓頜外動脈，在耳屏前指壓顳淺動脈。

　　2.填塞及包扎止血，深部創口可用填塞止血。淺部創口一般都可采用包扎止血;創口可放入止血粉或明膠海綿。

　　3.結扎止血，創口內明顯出血時，根據出血部位，結扎相應的頸外動脈分支，必要時作患側頸外動脈結扎。

　　3、頜面部創傷癥狀體征

　　呼吸道阻塞、口唇發紺、躁動不安、鼻翼煽動等呼吸道阻塞先兆。

　　4、頜面部創傷診斷檢查

　　1.注意有無呼吸道阻塞、口唇發紺、躁動不安、鼻翼煽動等呼吸道阻塞先兆。

　　2.檢查脈搏、血壓和瞳孔變化。

　　3.查明窒息發生的原因，是否因損傷組織移位或異物、血塊、分泌物堵塞呼吸道，是否因局部血腫或水腫的壓迫而閉塞呼吸道，有無分泌物、血液、嘔吐物吸入氣管內。

　　4.檢查時尤其要重視昏迷患者。

　　5、頜面部創傷防治窒息

　　1.針對窒息的原因，進行搶救。舌后墜者，將舌牽出并在舌前部穿線牽拉固定。咽喉部有異物、嘔吐物者，應立即清除。　　2.由血腫或水腫而閉塞呼吸道者，昏迷患者喉頭反射消失者，及有異物、嘔吐物被吸入氣管內者，均應作氣管切開。　　3.緊急時，可作環甲膜切開，糾正后改作正規氣管切開術。或以數個粗針頭刺入環甲膜，以保持通氣。　　4.后送時，應采用俯臥位或側臥位。

　　6、頜面部創傷止血

　　1.指壓止血 根據出血部位可將頸總動脈壓于第六頸椎橫突處;在下頜骨下緣指壓頜外動脈，在耳屏前指壓顳淺動脈。　　2.填塞及包扎止血 深部創口可用填塞止血。淺部創口一般都可采用包扎止血;創口可放入止血粉或明膠海綿。　　3.結扎止血 創口內明顯出血時，根據出血部位，結扎相應的頸外動脈分支，必要時作患側頸外動脈結扎。

　　7、頜面部創傷臨床表現

　　一、頜面部的分區

　　為了了解各間隙的部位及相互關系，應了解頜面部的分區(圖89-4)。在解剖學上，與間隙感染有關的，可將頜面部分為以下各區：眶區、眶下區、顴區、唇區、腮腺嚼肌區、顳區、頦下區、頜下區、顳下間隙、翼下頜間隙等。

　　1.眶下區;2.顴區;3.鼻區;4.眶區;5.唇區;6.頦區;7.頰區;8.腮腺嚼肌區;9.頜下區;10.頦下區;11.顳區;12.頸動脈三角;13.二腹肌后腹;14.胸鎖乳突肌;15.肩胛舌骨肌氣管三角。

　　二、眶下間隙

　　(一)解剖要點，眶下間隙位于眼眶下方。其上界為眶下緣，下界為上頜骨牙槽突，內界鼻側緣，外側為顴骨。其位于上頜骨前壁以尖齒凹為中心。其表面除皮膚、結締組織外，有上唇方肌、顴肌等。間隙內有眶下神經及血管束。此間隙的肌肉內走行的有內眥靜脈及面前靜脈。因此根據此解剖特點，感染可通過靜脈血液逆流，把感染擴散到顱內。

　　(二)感染原因及臨床特征，感染來源多來自上頜尖牙、前磨牙根尖部及鼻部、唇部感染而引起。

　　主要的臨床表現為眶下區彌散性腫脹，鼻唇溝消失，上、下眼瞼水腫致眼不能睜開。炎性水腫常可波及鼻部、顴部及上唇組織。由于膿腫壓迫眶下神經，則患者可有明顯的疼痛。腫脹部位皮膚潮紅、壓痛明顯。全身表現為高燒，白細胞增高等癥狀。

　　感染可向內擴散到眼眶，形成眼眶周圍蜂窩織炎。因面前靜脈無瓣膜，血可逆流，有時可使感染向顱內蔓延，引起嚴重并發癥如海綿突起血栓性靜脈炎。如感染破壞上頜骨上壁，可并發化膿性上頜骨骨髓炎。

　　(三)治療方法，按一般感染方法治療。主要用抗生素治療。如牙源性感染，則早期可開髓引流。如果膿腫局限，應及早切開引流。一般從口內切開，在口腔前庭，沿單尖牙和雙尖牙的齦頰溝腫脹處作橫形切口，切開粘膜及粘膜下組織，直達骨面進行分離。如果膿腫已于表面及皮膚破潰或行將破潰，可在面部相當于眶下緣下方的皮膚上，作與眼輪匝肌平行的切口。急性期后要作病灶牙的處理。

　　三、嚼肌間隙感染

　　(一)解剖要點，此間隙位于嚼肌與下頜升支外側面之間。上界是顴弓下緣，下界為下頜骨下緣，前界嚼肌前緣，后界為下頜支后緣，外界為腮腺與嚼肌及其筋膜。嚼肌間隙的前方可與頰間隙相通;向后可突破腮腺嚼肌筋膜后進入腮腺內。

　　(二)感染原因及臨床表現 主要為牙源性感染，如下頜第三磨牙冠周炎最為常見，其他下頜磨牙的根尖周炎、骨髓炎、牙周炎均可引起。其典型的臨床特點是左下頜角為中心的嚼肌腮腺部位彌散腫脹。其癥狀為疼痛，因嚼肌的炎性浸潤而發生的牙關緊閉。由于嚼肌十分堅實，所以膿腫難以自行破潰，也不易觸及波動感。若膿腫不予引流，很易并發下頜支的邊緣性骨髓炎，也易向周圍間隙擴散。

　　(三)治療方法，早期抗炎治療，對冠周炎患者要及時治療，避免發展嚼肌間隙感染。一旦膿腫局限，應及早從口外切開引流。應沿下頜角下方1.5～2cm與下頜骨下緣平行的切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。注意勿損傷面神經下頜緣支及頜外動脈。切開引流時，要探查骨面，如發現骨邊緣粗澀感，應考慮已可能并發邊緣性頜骨骨髓炎。

　　四、頜下間隙感染

　　(一)解剖要點，頜下間隙感染發生在頜下三角內。上界為下頜骨下緣，前下界為二腹肌前腹。后下界為二腹肌后腹與莖突舌骨肌。其表面為皮膚、筋膜、頸闊肌等。在此間隙內有頜下腺、頜下淋巴結，還有面動脈、靜脈相通。頜下間隙可與舌下間隙、頦下間隙、咽旁間隙及翼頜面間隙相通。

　　(二)感染原因及臨床表現，感染可來自下頜磨牙感染，智齒冠周炎及頜下三角區內的淋巴結炎引起。兒童及青少年多見于后者腺源性感染。另外化膿性頜下腺炎也易引起頜下間隙感染。

　　臨床表現為頜下三角處腫脹及充血，且有明顯壓痛。浸潤性腫脹常使下頜下緣輪消失。如局部膿腫形成，易查出波動。有的患者還伴有輕度開口困難和吞咽疼痛。全身癥狀為發燒、乏力、白細胞增高等表現。

　　(三)治療方法，初期抗炎治療。如膿腫局限，則于下頜骨下緣1.5～2cm處切開引流。如系淋巴結所致的頜下間隙膿腫，則需分離至腺體內才有膿液流出。

　　五、翼頜間隙感染

　　(一)解剖要點此間隙位于下頜支內側骨面與翼內肌之間。上界為翼外肌，下界為翼內肌所附著的下頜角內側緣，內界為翼內肌，外界為下頜支內側骨面。此間隙內有下齒槽神經，下齒槽動靜脈及舌神經通過。

　　翼頜間隙感染經外側可擴散到頰間隙，往后下方可擴散到舌下或頜下間隙;通過翼內肌往內側可擴散到咽旁間隙;膿液還可往上達顳下及顳間隙，可循血流逆行到顱底。

　　(二)感染原因及臨床表現多見牙源性，常為下頜第三磨牙及下頜磨牙感染引起;也有時可由上頜第三磨牙感染引起;如行下齒槽神經麻醉注射污染時也可引起。

　　主要臨床表現為開口受限或出現牙關緊閉，這是由于感染累及翼內肌所致。患者感張口及咀嚼疼。臨床檢查可見翼下頜皺襞處粘膜水腫。下頜后緣可有壓疼。由于此間隙面部可無表現炎癥征象。因而臨床上易于誤診，需仔細檢查和詢問病史。全身表現相同于一般間隙感染的急性表現，但如繼發于冠周炎則發病較重。如不及時治療，感染向其他間隙擴散，如往上擴散到顳及顳下間隙，可能會產生顱腦等嚴重并發癥。

　　(三)治療方法 初期按一般急性感染處理。如膿腫局限，可作口內或口外切口。口內切口沿翼下頜皺襞外縱行切開粘膜及粘膜下組織分離頰肌后緣直達間隙。如果張口受限，不能從口內切口，則可按頜下間隙切口，在分離下緣時， 要在稍內方切開部分翼內肌，分離翼內肌與下頜支骨面之間，直達膿腔。

　　六、口底蜂窩織炎

　　口底蜂窩織炎是頜面部最嚴重的感染之一，是一種彌漫性的，波及頜下、頦下及舌下間隙感染。它的細菌毒性強且發展迅速。延誤治療能危及生命。

　　(一)感染原因及臨床表現 主要由牙源性及腺源性引起。牙源性以下頜磨牙的根尖感染和冠周炎引起較為常見。腺源性多半繼發于頜下淋巴結的炎癥，以及化膿性頜下腺等感染所致。此外口炎、急性頜骨骨髓炎、急性扁桃體炎以及外傷感染均可引起。

　　感染細菌可以是化膿的細菌如葡萄球菌、鏈球菌或混合性細菌感染，腐敗壞死性感染以厭氧、腐敗壞死性細菌為主，如產氣莢膜桿菌、厭氣鏈球菌、敗血梭狀芽孢桿菌等引起。

　　感染初期多發生在一側頜下間隙，迅速延及口底各間隙，頜下、頦下、舌下區發生廣泛性水腫，腫脹范圍可達上頸部，有時甚至達鎖骨平骨，如是腐敗壞死性感染，可出現廣泛性軟組織水腫。口底腫脹可使舌抬高，舌體活動受限，口呈半張狀態。患者語言、吞咽困難，嚴重情況時流汁也不能咽下。感染向舌根擴散，舌根水腫壓迫會厭出現呼吸困難。此時患者多呈半坐位，可出現煩燥、呼吸短促、嘴唇青紫。全身癥狀很嚴重，可有高燒、寒戰，白細胞增高可(20～30)×109/L。在腐敗壞死性感染時，體溫可以不很高，但機體中毒現象嚴重，如不及時搶救，可造成窒息、敗血癥或縱隔感染而死亡。

　　(二)治療方法，治療應及時防治窒息和感染性休克。如已出現窒息要及時行氣管切開術，如有窒息先兆也應氣管切開包床旁準備。另外應通過靜脈輸液并給予大劑量有效抗生素和激素治療，還要及時作切開減壓及引流。

　　關于切開引流問題和一般間隙感染不同。一為一旦急性口底蜂窩織炎診斷成立不論是否觸及波動，應早期切開減張。二為切口創面要廣泛暴露，切口在雙側頜下及頦下部相當于雙側下頜角至舌骨平面，作平行下頜骨下緣的橫行切口或在頦部正中至舌骨體增加一直切口，成為倒“T”形切口。廣泛游離到各感染間隙，使膿液充分引流。可用3%雙氧水沖洗，切口內可放置數根橡皮管以達充分引流及暴露創面之目的。

　　8、頜面部創傷病理生理

　　正常情況下，在頜面部各種組織之間，如皮下組織、肌、唾液腺、頜骨，充填有數量不等的疏松結締組織或脂肪，其中有血管、神經、淋巴組織、唾液腺導管走行。這種結構從勝利上具有緩沖運動產生的張力和壓力作用，從解剖上即是潛在的間隙，而且相鄰的間隙之間相互通連。當感染侵入這些潛在間隙內，可引起疏松結締組織溶解液化，炎性產物充滿其中時才出現明顯間隙。

　　9、頜面部創傷治療方案

　　根據感染的病因不同，在炎癥的不同時期，注意治療和局部治療相結合，才能收到好效果。

　　1、全身治療，一般支持療法與抗生素治療，常用青霉素和鏈霉素聯合治療。大環內酯類、頭孢菌素類和奎諾酮類也是首選藥，病情嚴重者需采用靜脈滴注給藥，用藥的劑量應足夠大，漿液期炎癥多可控制、消散。由于目前對青霉素產生乃要得菌株增多，因此在用藥 1-2天后，病情未見好轉者應及時更換抗生素，或細菌培養結果和藥物敏感實驗來調整抗生素。對合并有厭氧菌感染，如腐敗壞死性蜂窩織炎，可加用甲硝唑類藥，先由靜脈滴注給藥，病情好轉后，改為口服。此藥與其他抗生素無配伍禁忌，不誘發雙重感染和菌群失調癥。中藥可應用清熱解毒劑。

　　2、局部治療，炎癥早期可外敷藥物、針灸、封閉理療，有校驗、效忠、解毒、止痛的作用。常用外敷藥有金黃散、六合丹，敷于患處皮膚表面，可時炎癥消散或局限。炎癥局限形成膿腫，應及時進行切開引流術。

　　其目的是

　　(1)時膿液、壞死感染物迅速排出，減少毒素吸收。

　　(2)減輕局部腫脹、疼痛及張力，緩解對呼吸道和咽腔的壓迫，避免發生窒息。

　　(3)可防止感染向鄰近間隙蔓延，防止向顱內、縱隔和血液擴散，避免嚴重并發癥。

　　(4)可防止發生邊緣性骨髓炎。

　　切開引流的指征

　　(1)發病時間一般是牙源性感染3-4天，腺源性感染5-7天，經抗生素治療后，仍高熱不退、白細胞總書記中性粒細胞明顯增高者;

　　(2)局部腫脹、跳痛、壓痛明顯者;

　　(3)局部有凹陷性水腫，有波動感，或穿刺抽出膿者;

　　(4)腐敗壞死性感染，應早期廣泛切開引流;

　　(5)膿腫已穿破，但引流不暢者。急性炎癥消退后，應及時薄除病灶牙，避免感染復發。若有瘺管長期不愈，則應考慮作瘺道或死骨刮治術。

　　10、頜面部創傷疾病治療

　　預防為牙源性感染，如下頜第三磨牙冠周炎、根尖周炎、頜骨骨髓炎等及扁桃體炎、涎腺炎、頜面部淋巴結炎、面部癤、癰，口腔潰瘍等的發生，保持口腔衛生，加強營養，

　　疾病別名：頜周蜂窩織炎疾病分類：口腔科 疾病描述　頜面部間隙感染亦稱頜周蜂窩織炎，是頜面和口咽區潛在間隙中化膿炎癥的總稱。間隙感染的彌散期稱為蜂窩織炎，化膿局限期稱為膿腫。

　　11、頜面部創傷護理

　　1、病情考察：該病發展迅速,可出現感染性休克或暈厥、敗血癥、呼吸道梗阻而危及生命，故炎癥未控制前，應高度小心，嚴密考察患者意識是否清楚，有無煩躁、神志淡漠、嗜睡等;監測T、P、R、BP;對發熱、寒戰患者注重詢問有無頭痛、吐逆、頸項強直等顱內感染現象。當體溫跨越39℃及時給予溫水擦浴，并囑其多飲水，注重患者尿量情況。床邊備氣切包。

　　2、心理護理：口腔頜面部間隙感染患者常伴有痛苦悲傷、張口受限等癥狀，嚴重者發生進食和吞咽障礙，影響患者的生命質量和精神狀況。護理人員應與患者建立優異的護患關系，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信念和勇氣，以精湛的技術贏得患者信賴和尊敬。多接觸病人，自動傾聽患者傾訴，了解病人的心理狀況，多與其交談，解除疑慮，生活上盡量體貼關懷，鼓勵家屬、親友陪伴，給予精神、心理支撐，介紹疾病發生的原因、治療手段，邀請康復期患者現身說法，使病人得到心理上的知足和治療上的配合，以緩解患者焦慮不安的情緒。

　　3、切口護理：口腔間隙感染治療不及時即形成膿腫，需及時協助醫師做膿腫切開引流術，建立優異的引流，以削減局部組織張力，防止擴散，解除局部痛苦悲傷，達到縮短療程，削減用藥的目的。對于腫脹范圍廣泛、有嚴重呼吸困難者，除廣泛性切開外還應充分星散口底肌肉，使口底各間隙的壞死組織及膿液充分引流，因膿液呈蜂窩狀分散在組織間隙中，經常自動引流不暢。傷口置引流管，切開引流液做細菌培養和藥敏試驗，以指導合理用藥。膿腫切開后，更換敷料2～3次/d，用1百分～3百分的雙氧水反復沖洗創口或專心理鹽水沖洗傷口或根據藥敏試驗效果選擇敏感抗菌素加心理鹽水沖洗傷口，同時考察引流液量、色、性的轉變及患者神志、面色、生命體征轉變。發現患者面色蒼白，暫停沖洗傷口。沖洗完畢，協助患者取半臥位以削減傷口張力，利于傷口引流。

　　4、保持呼吸道通行：呼吸道壅塞是口腔頜面部感染較常見而危險的并發癥，應確保充分給予氧氣吸入，密切考察患者神志、生命體征轉變及呼吸道通行情況，因喉頭水腫所致的呼吸道壅塞應立即行環甲膜穿刺或氣管切開。若炎癥侵及口底、舌下等間隙，患者可出現舌體抬高、咽腔縮小等并發呼吸道梗阻的臨床顯露，應做好搶救預備，暈厥患者將舌體牽拉至口外固定，保證呼吸道通行。本組病例中3例出現呼吸道梗阻，及時給予氣管切開，患者脫離危險。如伴有呼吸道黏液堵塞，應進行徹底有用的吸痰。

　　5、增強口腔護理：頜面部間隙感染常因為牙源性或腺源性感染擴散引起。預防口腔感染是切斷頜面部間隙感染的主要途徑，增強口腔護理是預防口腔感染的有用措施。主要措施：具體指導患者正確的漱口，每餐后專心理鹽水漱口，每4h含漱多貝氏液漱口液漱口，在口腔內停留2～3min。

　　6、飲食指導：鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，先給予高熱量清淡流質飲食，因為張口受限，采用吸管進食。鼓勵患者每2～3h進食一次，以改善患者的營養狀況，提高機體反抗力。然后逐漸給半流質飲食，如雞湯面，再到通俗飲食，維生素增補可給予新奇水果汁，且多飲水。

　　12、頜面部創傷典型病例

　　例1，患者，男，35歲，入院前20余天于農村衛生院局麻下拔除8 齲齒。術后2天后面部略腫，深部疼痛，向顳部和右上下牙放射痛，漸漸出現張口受限，疼痛日益加重，進食困難，該衛生院應用青霉素、甲硝唑、氨芐青霉素等治療，效果不佳。轉我院檢查:痛苦表情，右顳部、顴弓下輕度腫脹，上頜結節頰溝處腫脹，輕度壓痛，張口度1指，8已拔除，創口好，顳下間隙穿刺出稠厚黃色膿液，血象示白細胞總數12.0×10 9/L。擬診為右顳下間隙感染，立即在局麻下行8和上頜結節頰溝處切開，直至骨膜，血管鉗鈍性分離，達顳下膿腔，引出12ml的厚黃膿液。給予全身支持并抗感染治療，抗生素改用先鋒霉素6.0g，靜脈滴注，每日1次，第2天換藥，全身情況大為改善，住院1周出院。

　　例2，患者，男，31 歲，牙痛4天，頜面部腫痛2天，于1999年8月9日急診入我市某中心衛生院。入院查體:T39.2℃，急性痛苦病容，雙側頜下、下頜部腫脹，壓痛明顯，并波及面下部、頸部，下頜緣觸摸不清，頜下淋巴結未觸及，開口度約半指，雙舌下區黏膜充血水腫高，舌體抬高，78 殘根，牙齦紅腫。入院診斷:口底化膿性蜂窩織炎合并頸膿腫。住院第3天，頸部紅腫范圍擴大至胸部，除全身抗感染治療外，第4天在氯胺酮基礎麻醉加局麻下，平臥手術臺上，并于肩下墊一小枕，頰下作橫切口長約3cm，探查膿腔，建立引流。手指探查過程中患者突然出現面部紫紺，呼吸、心跳驟停，經搶救無效死亡。死后第2天尸檢，發現7 舌側下黏膜裂口長約1.0cm，擠壓頜下區，頜下厚膿，經舌下裂流入口腔至咽部。

　　例3，患者，女，42歲，冠周炎經常發作，于2000年4月5日請街頭游醫拔牙，未經消毒，術后漸漸張口受限，張口咀嚼食物時疼痛加重。1周后來我科就診，見右下頜角內側輕度明顯壓痛，開口度近1指，穿刺出膿，診斷為右翼頜間隙感染。立即在局麻下行下頜角下方切口，分層分離達翼頜間隙引出大量膿液，置橡皮引流條1根，大劑量青霉素800萬 U靜脈滴注，每日1次，換藥2次后治愈。