1心包疾病結(jié)構(gòu)
心包疾病為醫(yī)學(xué)病理名稱，可由急性心包炎發(fā)展而來(lái)，也可以急性期癥狀不明顯。由于心包疾病幾乎都是周身疾病的一部分，所以全身病因的去除與治療極為重要。一般包括急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎。
(1)漿膜心包：可分為臟層和壁層。臟層覆于心肌的外面，又稱為心外膜，壁層在臟層的外圍。臟層與壁層在出入心的大血管根部相移行，兩層之間的腔隙稱為心包腔，內(nèi)含有少量漿液，起潤(rùn)滑作用，可減少心在搏動(dòng)時(shí)的摩擦。
(2)纖維心包：又稱心包纖維層，是一纖維結(jié)締組織囊，貼于漿膜心包壁層的外心包面，向上與出入心的大血管外膜相移行，向下與隔的中心腱緊密相連。纖維心包伸縮性小，較堅(jiān)韌。
2心包疾病常見(jiàn)疾病
心包疾病譜包括先天性心包缺如、心包炎(干性、滲出性、滲出-縮窄性與縮窄性)、腫瘤性與囊腫。病因?qū)W分類包括：感染性、全身自身免疫疾病伴心包炎、2型自身免疫疾病、鄰近器官疾病伴心包炎、代謝疾病伴心包炎、妊娠合并原因不明心包積液(少見(jiàn))、外傷性心包炎、腫瘤性心包疾病(原發(fā)性、繼發(fā)性)等。
3心包疾病心包炎
心包炎(pericarditis)是最常見(jiàn)的心包病變，可由多種致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由鄰近組織病變蔓延而來(lái)。心包炎可與心臟的其他結(jié)構(gòu)如心肌或心內(nèi)膜等的炎癥同時(shí)存在，亦可單獨(dú)存在。心包炎可分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包滲液。后者常引起心包縮窄，急性心包炎(acute pericarditis)是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，可以同時(shí)合并心肌炎和心內(nèi)膜炎，也可以作為唯一的心臟病損而出現(xiàn)。
4心包疾病心包囊腫
在胚胎時(shí)期原始腔隙未能和其他腔隙隔合成心包，而單獨(dú)形成一個(gè)空腔，以后就可發(fā)展成為心包囊腫。囊腫壁多菲薄透明，外壁為疏松結(jié)締組織，內(nèi)壁為單層的間皮細(xì)胞，其上有血管分布，類似心包組織，囊內(nèi)含有澄清或淡黃色液體，偶見(jiàn)血性液體。心包囊腫比較少見(jiàn)，約占縱隔腫瘤與囊腫的8.9%，縱隔囊腫的17%。其發(fā)病率較低的原因，除本病少見(jiàn)外，尚因多數(shù)無(wú)癥狀，有的囊腫小又與縱隔陰影互相重疊，不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡多為青壯年。多數(shù)患者無(wú)自覺(jué)癥狀，多為其他原因胸部透視偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀者為心悸、氣短、咳嗽及心前區(qū)不適，也有患者可查見(jiàn)心電圖異常，可能與腫物壓迫有一定關(guān)系。少數(shù)病例因囊腫壓迫膈神經(jīng)而使患側(cè)季肋部痛，并向肩部放射，疑似慢性膽囊炎;有的病例可因過(guò)勞或體位改變而使疼痛加劇;如果囊腫發(fā)生破裂可并發(fā)炎癥表現(xiàn)。
胸部X線檢查在心膈角處有明顯陰影，深呼吸和體位改變可見(jiàn)陰影形態(tài)和大小都有明顯改變。
5心包疾病檢查技術(shù)
心包穿刺
適應(yīng)證、禁忌證與方法
1.在心包穿刺術(shù)項(xiàng)下指南首次指出主動(dòng)脈夾層伴心包積血是心包穿刺的禁忌證(可使夾層血腫擴(kuò)大)，該類病人應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。
2.指南建議應(yīng)盡可能在心導(dǎo)管室X線與心電圖監(jiān)視下做心包穿刺，因常用的穿刺針連接心電圖導(dǎo)聯(lián)記錄心包腔內(nèi)心電圖并不能提供足夠的安全保障。3.建議采用劍突下徑路，以防損傷胸膜、冠狀動(dòng)脈與乳內(nèi)動(dòng)脈。
4.每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1L，以防急性右室擴(kuò)張。
5.急性心臟壓塞為爭(zhēng)取時(shí)間可在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺引流。
6.如需持續(xù)引流，可經(jīng)軟性J字形導(dǎo)絲引入擴(kuò)張管，然后插入多孔豬尾巴導(dǎo)管(導(dǎo)絲位置應(yīng)通過(guò)兩個(gè)投射位透視確認(rèn))，待心包引流液小于25ml/d時(shí)拔除導(dǎo)管。
7.外傷性心包積血與化膿性心包炎均應(yīng)及時(shí)作外科引流。
8.對(duì)心包積液量較少(200～300ml或<200ml)者使用切線進(jìn)路側(cè)位透視觀察心外膜暈輪現(xiàn)象可增加穿刺成功率并減少并發(fā)癥。<>
心包積液分析
1.除常規(guī)檢查、培養(yǎng)與找癌細(xì)胞外，對(duì)疑有惡性腫瘤者應(yīng)測(cè)定CEA，AFP，糖類抗原CA125，CD-30，CD-25等。
2.CEA增高，ADA(腺苷脫氨酶)降低可鑒別腫瘤與結(jié)核。
3.對(duì)結(jié)核診斷，PCR敏感性與ADA相似，但前者特異性更高。
4.對(duì)疑有細(xì)菌感染者，應(yīng)同時(shí)做心包液與周身血液厭氧需氧菌培養(yǎng)三次。
5.親心臟病毒PCR分析可協(xié)助鑒別病毒性或自身免疫性心包炎(證據(jù)B，II a類)。6.化膿性積液中葡萄糖值顯著降低。
7.WBC計(jì)數(shù)極低支持粘液水腫;單核細(xì)胞顯著增高支持惡性腫瘤或甲狀腺功能減退;類風(fēng)濕病或細(xì)胞感染者中性粒細(xì)胞均可增高。
8.與細(xì)菌培養(yǎng)相比，Gram染色特異性雖高(99%)，但敏感性僅38%。
9.聯(lián)合測(cè)定上皮膜抗原、CEA與波形蛋白免疫細(xì)胞化學(xué)染色可協(xié)助鑒別反應(yīng)性間皮細(xì)胞與腺癌細(xì)胞。
活檢
心包鏡可直接觀察心包表面，協(xié)助選擇活檢部位與提高取材的安全性，對(duì)診斷腫瘤與結(jié)核幫助最大。聯(lián)合使用PCR技術(shù)協(xié)助診斷病毒性心包炎其敏感性、特異性均高于積液與活組織的病毒分離。結(jié)合免疫組化、補(bǔ)體固定測(cè)定可進(jìn)一步提高活檢診斷價(jià)值。免疫球蛋白固定試驗(yàn)診斷自身免疫性心包炎的特異性為100%。鑒于我國(guó)心包炎并不少見(jiàn)而不少單位對(duì)心包炎病因診斷精確度不高，常憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行試驗(yàn)性治療，故建議在有條件單位應(yīng)積極開(kāi)展心包鏡檢查。
6心包疾病急性心包炎
病因?qū)W
急性心包炎幾乎都是繼發(fā)性的，它的病因?qū)嵸|(zhì)上是各種原發(fā)的內(nèi)外科疾病，部分病因至今不明。其中以非特異性、結(jié)核性、化膿性和風(fēng)濕性心包炎較為常見(jiàn)。國(guó)外資料表明非特異性心包炎已成為成年人心包炎的主要類型;國(guó)內(nèi)報(bào)告則以結(jié)核性心包炎居多，其次為非特異性心包炎。惡性腫瘤和急性心肌梗塞引起的心包炎在增多。隨著抗生素和化學(xué)治療的進(jìn)展，結(jié)核性、化膿性和風(fēng)濕性心包炎的發(fā)病率已明顯減少。除系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎外，男性發(fā)病率明顯高于女性。
急性心包炎的病因分類
(一)非特異性心包炎
(二)感染性心包炎
1.細(xì)菌性 ⑴化膿性，⑵結(jié)核性。
2.病毒性 如柯薩奇、埃可、流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥和巨細(xì)胞病毒等。
3.真菌性 如組織胞漿菌、放線菌，奴卡氏菌、耳笰狀菌、分支桿菌等。
4.其他 如立克次體、螺旋體、支原體、肺吸蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)和包囊蟲(chóng)等。
(三)伴有其他器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎
1.自身免疫性疾病 如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關(guān)節(jié)炎、心包切開(kāi)術(shù)后綜合征、心肌梗塞后綜合征、透析治療、腎移植和艾滋病等。
2.過(guò)敏性疾病 如血清病、過(guò)敏性肉芽腫和過(guò)敏性肺炎等。
3.鄰近器官的疾病 如心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、胸膜、和食管疾病等。
4.內(nèi)分泌代謝性疾病 如尿毒癥、粘液性水腫、糖尿病、痛風(fēng)、阿鈥森病、膽固醇性心包炎等。
5.其他 如胰腺炎、地中海貧血、腸源性脂肪代謝障礙、非淋病性關(guān)節(jié)炎，結(jié)膜、尿道炎綜合征等。
(四)物理因素引起的心包炎
1.創(chuàng)傷 如穿透?jìng)愇铩⑿膶?dǎo)管、人工心臟起搏器和心臟按摩等的創(chuàng)傷;
2.放射線。
(五)藥物引起的心包炎
如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青霉素、異煙肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。
(六)新生物引起的心包炎。
1.原發(fā)性 間皮瘤、肉瘤等。
2.繼發(fā)性 肺或乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等轉(zhuǎn)移。
發(fā)病機(jī)理
心包滲液是急性心包炎引起一系列病理生理改變的主要原因。心包滲液由于重力作用首先積聚于心臟的膈面，當(dāng)滲液增加時(shí)充盈胸骨后心包間隙，然后除心包反摺的心房后面這部分外，心臟的兩側(cè)均可充滿滲液。由于滲液的急速或大量積蓄，使心包腔內(nèi)壓力上升，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)就限制心臟的擴(kuò)張，心室舒張期充盈減少，心搏量降低。此時(shí)機(jī)體的代償機(jī)制通過(guò)升高靜脈壓以增加心室的充盈;增強(qiáng)心肌收縮力以提高射血分?jǐn)?shù);加快心率使心排血量增加;升高周圍小動(dòng)脈阻力以維持動(dòng)脈血壓，如此保持相對(duì)正常的休息時(shí)心排血量。如心包滲液繼續(xù)增加，心包腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，心搏量下降達(dá)臨界水平時(shí)，代償機(jī)制衰竭，于是升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈;射血分?jǐn)?shù)下降;過(guò)速的心率使心室舒張期縮短和充盈減少，不再增加每分鐘心排血量;小動(dòng)脈收縮達(dá)極限，動(dòng)脈血壓下降，導(dǎo)致心排血量顯著下降，循環(huán)衰竭而產(chǎn)生休克，此即為心臟壓塞或稱心包堵塞。
正常人在吸氣時(shí)動(dòng)脈血壓可有輕度下降(降低不超過(guò)1.33kPa(10mmHg)，因此周圍脈搏強(qiáng)度無(wú)明顯改變。當(dāng)心包滲液引起心包堵塞時(shí)，吸氣時(shí)脈搏強(qiáng)度可明顯減弱或消失。其機(jī)制為：①吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓使肺血管容量明顯增加，血液貯留于肺血管內(nèi)，而心臟而受滲液包圍的限制右心室的充盈不能顯著增加，右心室的排血量不足以補(bǔ)償肺血容量的增加，使肺靜脈回流減少甚至逆轉(zhuǎn)，于是左心室充盈減少;②受液體包圍的心臟容積固定，吸氣時(shí)右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向后移位，左心室容積減少，因而充盈減少;③吸氣時(shí)膈下降牽扯緊張的心包，使心包腔內(nèi)壓力更加增高，左心室充盈進(jìn)一步減少，三者相結(jié)合使左心室排血量銳減，動(dòng)脈血壓顯著下降[超過(guò)1.33kPa(10mmHg)]，出現(xiàn)奇脈。
病理改變
心包炎炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異。可為局限性或彌漫性，病理變化有纖維蛋白性(干性)和滲出性(濕性)兩種，前者可發(fā)展成后者。滲液可為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性。炎癥開(kāi)始時(shí)，壁層和臟層心包出現(xiàn)纖維蛋白、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞組成的滲出物。以后滲出物中的液體增加，則成為漿液纖維蛋白性滲液，量可達(dá)2～3L，外觀呈草黃色，清晰，或由于含有較多的白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞而混濁;如含有較多的紅細(xì)胞即成漿液血性。滲液多在2～3周內(nèi)吸收。結(jié)核性心包炎常產(chǎn)生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲液存在時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，偶呈局限性積聚。化膿性心包炎的滲液含有大量中性粒細(xì)胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量的膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。結(jié)核性或新生物引起的出血性心包炎滲液中含有大量的紅細(xì)胞，應(yīng)與創(chuàng)傷或使用抗凝劑所致含純血的血心包相鑒別。炎癥反應(yīng)常累及心包下表層心肌，少數(shù)嚴(yán)重者可累及深部心肌，甚至擴(kuò)散到縱隔、膈和胸膜。心包炎愈合后可殘存局部細(xì)小斑塊、普遍心包增厚，或遺留不同程度的粘連。粘連可以完全堵塞心包腔。如炎癥累及民包壁層的外表面，可產(chǎn)生心臟與鄰近組織(如胸膜、縱隔和膈)的粘連。急性纖維素性心包炎的炎癥滲出物常可完全溶解而吸收，或較長(zhǎng)期存在，亦可機(jī)化，為結(jié)締組織所代替形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。
7心包疾病縮窄性心包炎
一、臨床癥狀
起病隱匿，常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄。患者有不同程度的呼吸困難、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。
二、體征
常見(jiàn)的體征為心尖搏動(dòng)不易觸及，心濁音界正常或輕度增大，第一心音減低，有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度變化大，有時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張?jiān)缙谘杆龠M(jìn)入心室，而后突然停止所引起的振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。心率較快，可有過(guò)早搏動(dòng)、心房撲動(dòng)或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現(xiàn);頸靜脈怒張，且在吸氣時(shí)怒張更為明顯，只有舒張?jiān)缙诳梢?jiàn)塌陷。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。靜脈壓測(cè)定顯著增高，常超過(guò)2.45kpa(250mmH2O)。
以下的檢查方法有利于本病的診斷
一、X線檢查：心臟陰影大小正常或稍大，心增大可能由于心包增厚或伴有心包積液，左右心緣正常弧弓消失，呈平直僵硬，心臟搏動(dòng)減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見(jiàn)心房增大。
二、心電圖：多數(shù)有低電壓，竇性心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)可有房顫，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。有時(shí)P波增寬或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”表現(xiàn)左、右心房擴(kuò)大，也可有右心室肥厚。
三、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時(shí)有心包積液，則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。
四、心導(dǎo)管檢查：右心房平均壓升高，壓力曲線呈“M”形或“W”形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張?jiān)缙诘痛辜笆鎻埻砥诟咴膱D形，肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。
手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施
1.低心排：在心包剝離過(guò)程中，由于急性心臟擴(kuò)張，特別是右心室表面心包剝除后，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產(chǎn)生急性低心排。因此，術(shù)中應(yīng)限制液體輸入，左心室解除縮窄后，立即應(yīng)用西地蘭及速尿，在強(qiáng)心的同時(shí)，排隊(duì)過(guò)多液體減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后12～48h之內(nèi)，應(yīng)用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對(duì)藥物反應(yīng)效果較差，低心排不能糾正，可使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。
2.膈神經(jīng)損傷：左前外側(cè)切口在開(kāi)始心包剝脫之前，KirklinJW提出應(yīng)先游離左側(cè)膈神經(jīng)，盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng)，可造成膈肌的矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)，影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠狀動(dòng)脈損傷：在分離前室間溝部位時(shí)，要格外注意，勿損傷冠狀動(dòng)脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時(shí)，可以留置不予處理，不可勉強(qiáng)切除。
4.心肌破裂：對(duì)于嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強(qiáng)剝除。對(duì)于剝離界限不清，嚴(yán)重粘連時(shí)，可將增厚的心包作“井”字切開(kāi)，部分地解除心肌表面束縛。萬(wàn)一發(fā)生心肌破裂時(shí)，術(shù)者用左手食指平壓在裂口上，利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍，可挽救病人的生命。
8心包疾病心包腫瘤
心包原發(fā)性腫瘤可能從胚胎殘余發(fā)展而來(lái)，包括畸胎瘤 (最常見(jiàn))、心包囊腫、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌纖維瘤等良性腫瘤。
心包繼發(fā)腫瘤遠(yuǎn)較原發(fā)性腫瘤多見(jiàn)。其中以體內(nèi)諸器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到心包為常見(jiàn)，如乳腺癌、阿杰金氏病、白血病和惡性黑色素瘤等;惡性腫瘤直接蔓延到心包，常見(jiàn)為支氣管肺癌、乳腺癌、縱隔惡性腫瘤(精源細(xì)胞瘤、胚胎原性癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等)。
早期無(wú)癥狀，晚期癥狀有胸部疼痛、發(fā)熱、干咳和氣急。體征上，較早期有心包摩擦音，以后心包滲液，出現(xiàn)心包填塞。癥狀有頸靜脈怒張、脈壓減小、心音減弱、肝腫大，病情迅速加重。
特殊檢查
1.X線檢查 :心影形態(tài)變化、心影擴(kuò)大、心包積液、胸膜腔少量積液，畸胎瘤可見(jiàn)心包鈣化區(qū)。
2.彩聲多普勒超心動(dòng)圖檢查 :可顯示突出于心包的腫塊和心包積液。
3. CT檢查可提示部分腫瘤的部位和性質(zhì)
如心包囊腫：①2/3位于右前心膈角，位于在膈肌上; ②典型的淚滴狀”伏在心包旁，邊緣光滑銳利。③囊壁薄，大部份含純清液體。CT值0-20HU(圖52-10)。
又如心包間皮瘤：①心包不規(guī)則增厚，前緣可見(jiàn)類結(jié)節(jié)樣組織肺物。 ②心包內(nèi)大量積液，并雙側(cè)胸腔積液，右冠狀動(dòng)脈鈣化。
4.心血管造影檢查：在診斷十分困難時(shí)，可顯示心外壓迫區(qū)。
①心包滲液，特別是血性滲液。②心影輪廓異常，局部有塊影突出。③無(wú)原因的心包填塞癥狀。④不可解釋的胸痛，頸靜脈怒張。可靠的診斷為抽出液體內(nèi)找以腫瘤細(xì)胞。其次為心包穿刺后注入CO2氣體對(duì)比造影片可見(jiàn)心包內(nèi)腫塊突入心包腔。X線檢查顯示心影擴(kuò)大，心包有積液，心包上有塊影。超聲心動(dòng)圖可顯示心包積液或?qū)嵸|(zhì)塊影。
9心包疾病中醫(yī)學(xué)解釋
心外圍的組織器官。又稱心包絡(luò)或膻中。它是心臟的外膜，包裹著心臟，附有絡(luò)脈，以通行氣血。心包具有保衛(wèi)心臟并能反映心臟某些功能的作用，“喜樂(lè)”的情緒雖然發(fā)自心中，但卻是通過(guò)心包反映出來(lái)的，即所謂“代心行令”。正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所說(shuō)：“膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉。”心臟是五臟六腑的主宰，不能受到邪氣的傷害，如果受傷則病情危重，當(dāng)邪氣侵犯時(shí)，首先由心手厥陰心包經(jīng)包承受，以避免或減輕心臟受到損傷，因此說(shuō)心包能“代心受邪”。即《靈樞·邪客》篇所謂：“心者……邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。”屬于心包的經(jīng)脈稱為手厥陰心包經(jīng)，與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相互絡(luò)屬，構(gòu)成為表里相合的關(guān)系。
10心包疾病疾病治療
抗炎治療
抗炎治療在心包疾病的治療中需要注意的問(wèn)題包括
(1)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能是心包炎復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，僅限于不能耐受阿司匹林和NSAID、糖皮質(zhì)激素有禁忌或是真正無(wú)效者，最好小到中量如強(qiáng)的松0.2-0.5mg/kg/d，還需緩慢減量;
(2)阿司匹林和NSAID是心包炎治療的重要藥物，應(yīng)該用至足量抗炎的劑量如阿司匹林2-4g/d，吲哚美辛75-150mg/d，布洛芬1600-3200mg/d直到癥狀消失并且CRP完全正常;
(3)在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用秋水仙堿0.5-0.6mg，一日兩次，體重少于70kg者一日一次可降低復(fù)發(fā)率約50%。
頑固性心包炎
診治頑固性病例和特發(fā)性復(fù)發(fā)性心包炎需注意如下幾點(diǎn)
(1)頑固性病例主要是指那些需要大劑量糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松每日劑量超過(guò)25mg方能控制的復(fù)發(fā)性心包炎患者;
(2)此類患者首選的應(yīng)該是阿司匹林、NSAID或糖皮質(zhì)激素以及秋水仙堿的聯(lián)合治療;
(3)其他治療均缺乏強(qiáng)有力的證據(jù);
(4)最好選用毒性相對(duì)較小并且比較便宜的藥物如咪唑硫嘌呤或甲氨喋呤，并且要個(gè)體化，按照醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行;
(5)特發(fā)性復(fù)發(fā)病例的預(yù)后很好無(wú)需特別擔(dān)心限制性心包炎的發(fā)生。
心包切除
心包開(kāi)窗和其它一些介入技術(shù)在心包疾病中的作用要點(diǎn)。
(1)推薦對(duì)慢性持續(xù)的縮窄心包炎行心包切除;
(2)新診斷的限制性心包炎患者或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，在決定行心包切除術(shù)前可以考慮予以非甾體類消炎藥或/和糖皮質(zhì)激素保守治療2-3月后視情況而定。(3)在復(fù)發(fā)的心包炎所致的心包填塞患者中，除非有明確的證據(jù)表明患者有嚴(yán)重的糖皮質(zhì)激素的副作用，不推薦心包切除術(shù)以及一些相似療效，創(chuàng)傷較小的可視胸腔鏡指導(dǎo)的手術(shù)方式。
慢性心包積液
處理慢性特發(fā)性心包積液時(shí)需要注意
(1)處理慢性復(fù)發(fā)性心包積液時(shí)心包積液的量和血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定是至關(guān)重要的，還需考慮有無(wú)炎癥情況以及相關(guān)的疾病情況;
(2)炎性心包積液處理同心包炎的處理，中到大量心包積液卻無(wú)炎性證據(jù)者需排除惡性腫瘤及其他可以治療的病因;
(3)真正的單純孤立性心包積液如患者如任何癥狀可能無(wú)需特殊治療，大量心包積液者理論上有1/3者進(jìn)展為心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。
11心包疾病疾病診斷
慢性心包炎
1.病程大于三個(gè)月者稱慢性心包炎。
2.除非合并心臟壓塞，否則癥狀很輕或無(wú)癥狀(疲倦、心悸、胸部不適)。
3.對(duì)反復(fù)發(fā)作的癥狀性患者應(yīng)進(jìn)行球囊心包切開(kāi)或心包切除治療(證據(jù)B，II b類指征)。
復(fù)發(fā)性心包炎
1.復(fù)發(fā)性心包炎包括以下類型：①間歇發(fā)作性;②持續(xù)性。
2.有以下表現(xiàn)者支持有免疫功能障礙：①潛伏期持續(xù)數(shù)月;②存在抗心臟抗體;③類固醇激素治療很快顯效且同時(shí)存在其它自身免疫性疾病如紅斑性狼瘡等。
3.非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)可試用秋水仙堿以預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦劑量為2mg/d治療一或兩天，隨后1mg/d(證據(jù)B，I類指征)。皮質(zhì)激素僅適用于嚴(yán)重病例。潑尼松1～1.5mg/ kg·d)，至少使用一個(gè)月，如效果不佳可并用硫唑嘌呤(75～100mg/d)或環(huán)磷酰胺。皮質(zhì)激素起始劑量應(yīng)大，減量應(yīng)慢，在減至一定維持量時(shí)可合用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥，以防癥狀反跳。難治性重癥病例可行心包切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)先停用皮質(zhì)激素?cái)?shù)周。
心包積液與心臟壓塞
1.強(qiáng)調(diào)指出，快速積聚的少量積液或積血可發(fā)生急性心臟壓塞，主要癥狀是低血壓或休克，而緩慢積聚的大量積液卻可無(wú)明顯癥狀。前者可稱為“外科性”壓塞，大多由心包出血或積血引起，后者稱“內(nèi)科性”壓塞，大多由炎癥引起。
2.無(wú)炎癥改變(典型胸痛、心包摩擦音、發(fā)熱、彌漫性ST段抬高)的心臟壓塞多為惡性積液。
3.心包內(nèi)積血與血栓形成時(shí)典型超聲透光區(qū)可消失，故可漏診心臟壓塞。經(jīng)食管超聲檢查可揭示真相。
4.低血容量、心動(dòng)過(guò)速可促發(fā)心包積液病人出現(xiàn)心臟壓塞，故應(yīng)及時(shí)治療。
5.快速靜脈輸液可暫時(shí)性緩解急性心臟壓塞癥狀，但一旦診斷應(yīng)立即作心包穿刺引流。
縮窄性心包炎
1.過(guò)去認(rèn)為心包增厚是診斷縮窄性心包炎的必要診斷條件，但醫(yī)院外科大組手術(shù)病例分析顯示18%縮窄性心包炎病人并無(wú)心包增厚。
2.縮窄性心包炎的主要表現(xiàn)是疲倦、氣短、末梢水腫與腹脹，失代償期患者才有靜脈淤血、肝腫大、胸腔積液與腹水。
3.鑒別限制性心肌病與縮窄性心包炎的最佳方法是通過(guò)多普勒超聲測(cè)定在前負(fù)荷改變或不改變時(shí)的呼吸周期改變[3]、MRI或CT亦有幫助。
4.彌漫性嚴(yán)重鈣化粘連者外科手術(shù)危險(xiǎn)性高，且易損傷心臟，另一方法是使用激光切削術(shù)。可適當(dāng)保留嚴(yán)重鈣化與瘢痕區(qū)，以防過(guò)度出血。影響預(yù)后的因素主要是心肌廣泛纖維化與萎縮，故應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)。
特殊類型心包炎
一、病毒性心包炎
1.為歐洲最常見(jiàn)的心包炎病因，可為病毒直接侵犯或免疫反應(yīng)的結(jié)果。
2.心包積液和/或心包活組織檢查是確診病毒性心包炎的必要條件，這主要依據(jù)PCR或原位雜交技術(shù)(證據(jù)B，II a類指征)。血清抗體滴度增加4倍可提示但不能確診病毒性心包炎(證據(jù)B，II b類指征)。
3.指南指出病毒性心包炎禁用皮質(zhì)激素治療，推薦使用干擾素或免疫球蛋白。
二、細(xì)菌性心包炎
1.細(xì)菌性心包炎或化膿性心包炎大多源于身體其它部位感染或敗血癥，一旦懷疑或確診細(xì)菌性心包炎應(yīng)即進(jìn)行心包穿刺與送驗(yàn)。
2.本病應(yīng)在全身使用抗生素控制感染情況下，優(yōu)先考慮經(jīng)劍突下行心包切開(kāi)，以徹底引流，并同時(shí)切除增厚的心包;僅輕癥病例可施行豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流并灌注抗生素與尿激酶。
三、結(jié)核性心包炎
1.臨床表現(xiàn)呈多樣性，診斷主要依據(jù)心包液或組織中找到分枝桿菌和/或有干酪樣肉芽腫。
2.PCR測(cè)定可在<1ml的心包液中辨認(rèn)結(jié)核分枝桿菌的dna。<>
3.心包液γ干擾素與腺苷脫氨酶濃度升高亦有較高的診斷價(jià)值。
4.心包活檢比心包液診斷敏感性高，有助于快速診斷。
5.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性率可達(dá)25%～33%，假陽(yáng)性率亦達(dá)30%～40%，故診斷價(jià)值不大。
6.結(jié)核性心包積液呈三高現(xiàn)象：高比重、高蛋白含量與高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.7～54×109/L)。
7.抗結(jié)核的聯(lián)合藥物治療僅適用于確診或高度可疑病例。
8.一項(xiàng)薈萃分析顯示，聯(lián)合使用皮質(zhì)激素可減少手術(shù)治療的需求與降低死亡率(證據(jù)A，II b類指征)。如果使用，那么潑尼松的用量必須相對(duì)要大[1～2mg/(kg·d)]，這是因?yàn)槔Ｆ娇梢栽鰪?qiáng)皮質(zhì)激素的肝臟代謝。上述劑量應(yīng)用5～7天，然后逐漸減量，療程為6～8周。
9.經(jīng)上述治療仍出現(xiàn)心包縮窄表現(xiàn)者，應(yīng)盡早手術(shù)治療(證據(jù)B，I類指征)。
乳糜心包
1.增強(qiáng)CT或CT與淋巴管造影結(jié)合可對(duì)胸導(dǎo)管部位作出定位并顯示淋巴管與心包的連接部位。
2.心胸手術(shù)后的乳糜心包可用心包穿刺與進(jìn)食中鏈甘油三酯治療，內(nèi)科治療失敗者可施行心包-腹膜開(kāi)窗術(shù);對(duì)胸導(dǎo)管徑路可精確定位者，可在橫隔上進(jìn)行結(jié)扎與切除。
12心包疾病作用
心包具有保衛(wèi)心臟并能反映心臟某些功能的作用，“喜樂(lè)”的情緒雖然發(fā)自心中，但卻是通過(guò)心包反映出來(lái)的，即所謂“代心行令”。正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所說(shuō)：“膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉。”心臟是五臟六腑的主宰，不能受到邪氣的傷害，如果受傷則病情危重，當(dāng)邪氣侵犯時(shí)，首先由心包承受，以避免或減輕心臟受到損傷，因此說(shuō)心包能“代心受邪”。即《靈樞·邪客》篇所謂：“心者…
心包…邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。”屬于心包的經(jīng)脈稱為手厥陰心包經(jīng)，與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相互絡(luò)屬，構(gòu)成為表里相合的關(guān)系。
在熱性病中，由火熱邪氣引起的高熱、神昏、譫語(yǔ)等證候，其病變部位多在心包，稱為熱入心包證，以清心開(kāi)竅法治療。
13心包疾病結(jié)構(gòu)
心包疾病為醫(yī)學(xué)病理名稱，可由急性心包炎發(fā)展而來(lái)，也可以急性期癥狀不明顯。由于心包疾病幾乎都是周身疾病的一部分，所以全身病因的去除與治療極為重要。一般包括急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎。
(1)漿膜心包：可分為臟層和壁層。臟層覆于心肌的外面，又稱為心外膜，壁層在臟層的外圍。臟層與壁層在出入心的大血管根部相移行，兩層之間的腔隙稱為心包腔，內(nèi)含有少量漿液，起潤(rùn)滑作用，可減少心在搏動(dòng)時(shí)的摩擦。
(2)纖維心包：又稱心包纖維層，是一纖維結(jié)締組織囊，貼于漿膜心包壁層的外心包面，向上與出入心的大血管外膜相移行，向下與隔的中心腱緊密相連。纖維心包伸縮性小，較堅(jiān)韌。
14心包疾病常見(jiàn)疾病
心包疾病譜包括先天性心包缺如、心包炎(干性、滲出性、滲出-縮窄性與縮窄性)、腫瘤性與囊腫。病因?qū)W分類包括：感染性、全身自身免疫疾病伴心包炎、2型自身免疫疾病、鄰近器官疾病伴心包炎、代謝疾病伴心包炎、妊娠合并原因不明心包積液(少見(jiàn))、外傷性心包炎、腫瘤性心包疾病(原發(fā)性、繼發(fā)性)等。
15心包疾病心包炎
心包炎(pericarditis)是最常見(jiàn)的心包病變，可由多種致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由鄰近組織病變蔓延而來(lái)。心包炎可與心臟的其他結(jié)構(gòu)如心肌或心內(nèi)膜等的炎癥同時(shí)存在，亦可單獨(dú)存在。心包炎可分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包滲液。后者常引起心包縮窄，急性心包炎(acute pericarditis)是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥，可以同時(shí)合并心肌炎和心內(nèi)膜炎，也可以作為唯一的心臟病損而出現(xiàn)。
16心包疾病心包囊腫
在胚胎時(shí)期原始腔隙未能和其他腔隙隔合成心包，而單獨(dú)形成一個(gè)空腔，以后就可發(fā)展成為心包囊腫。囊腫壁多菲薄透明，外壁為疏松結(jié)締組織，內(nèi)壁為單層的間皮細(xì)胞，其上有血管分布，類似心包組織，囊內(nèi)含有澄清或淡黃色液體，偶見(jiàn)血性液體。心包囊腫比較少見(jiàn)，約占縱隔腫瘤與囊腫的8.9%，縱隔囊腫的17%。其發(fā)病率較低的原因，除本病少見(jiàn)外，尚因多數(shù)無(wú)癥狀，有的囊腫小又與縱隔陰影互相重疊，不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡多為青壯年。多數(shù)患者無(wú)自覺(jué)癥狀，多為其他原因胸部透視偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀者為心悸、氣短、咳嗽及心前區(qū)不適，也有患者可查見(jiàn)心電圖異常，可能與腫物壓迫有一定關(guān)系。少數(shù)病例因囊腫壓迫膈神經(jīng)而使患側(cè)季肋部痛，并向肩部放射，疑似慢性膽囊炎;有的病例可因過(guò)勞或體位改變而使疼痛加劇;如果囊腫發(fā)生破裂可并發(fā)炎癥表現(xiàn)。
胸部X線檢查在心膈角處有明顯陰影，深呼吸和體位改變可見(jiàn)陰影形態(tài)和大小都有明顯改變。
17心包疾病檢查技術(shù)
心包穿刺
適應(yīng)證、禁忌證與方法
1.在心包穿刺術(shù)項(xiàng)下指南首次指出主動(dòng)脈夾層伴心包積血是心包穿刺的禁忌證(可使夾層血腫擴(kuò)大)，該類病人應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。
2.指南建議應(yīng)盡可能在心導(dǎo)管室X線與心電圖監(jiān)視下做心包穿刺，因常用的穿刺針連接心電圖導(dǎo)聯(lián)記錄心包腔內(nèi)心電圖并不能提供足夠的安全保障。3.建議采用劍突下徑路，以防損傷胸膜、冠狀動(dòng)脈與乳內(nèi)動(dòng)脈。
4.每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1L，以防急性右室擴(kuò)張。
5.急性心臟壓塞為爭(zhēng)取時(shí)間可在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺引流。
6.如需持續(xù)引流，可經(jīng)軟性J字形導(dǎo)絲引入擴(kuò)張管，然后插入多孔豬尾巴導(dǎo)管(導(dǎo)絲位置應(yīng)通過(guò)兩個(gè)投射位透視確認(rèn))，待心包引流液小于25ml/d時(shí)拔除導(dǎo)管。
7.外傷性心包積血與化膿性心包炎均應(yīng)及時(shí)作外科引流。
8.對(duì)心包積液量較少(200～300ml或<200ml)者使用切線進(jìn)路側(cè)位透視觀察心外膜暈輪現(xiàn)象可增加穿刺成功率并減少并發(fā)癥。<>
心包積液分析
1.除常規(guī)檢查、培養(yǎng)與找癌細(xì)胞外，對(duì)疑有惡性腫瘤者應(yīng)測(cè)定CEA，AFP，糖類抗原CA125，CD-30，CD-25等。
2.CEA增高，ADA(腺苷脫氨酶)降低可鑒別腫瘤與結(jié)核。
3.對(duì)結(jié)核診斷，PCR敏感性與ADA相似，但前者特異性更高。
4.對(duì)疑有細(xì)菌感染者，應(yīng)同時(shí)做心包液與周身血液厭氧需氧菌培養(yǎng)三次。
5.親心臟病毒PCR分析可協(xié)助鑒別病毒性或自身免疫性心包炎(證據(jù)B，II a類)。6.化膿性積液中葡萄糖值顯著降低。
7.WBC計(jì)數(shù)極低支持粘液水腫;單核細(xì)胞顯著增高支持惡性腫瘤或甲狀腺功能減退;類風(fēng)濕病或細(xì)胞感染者中性粒細(xì)胞均可增高。
8.與細(xì)菌培養(yǎng)相比，Gram染色特異性雖高(99%)，但敏感性僅38%。
9.聯(lián)合測(cè)定上皮膜抗原、CEA與波形蛋白免疫細(xì)胞化學(xué)染色可協(xié)助鑒別反應(yīng)性間皮細(xì)胞與腺癌細(xì)胞。
活檢
心包鏡可直接觀察心包表面，協(xié)助選擇活檢部位與提高取材的安全性，對(duì)診斷腫瘤與結(jié)核幫助最大。聯(lián)合使用PCR技術(shù)協(xié)助診斷病毒性心包炎其敏感性、特異性均高于積液與活組織的病毒分離。結(jié)合免疫組化、補(bǔ)體固定測(cè)定可進(jìn)一步提高活檢診斷價(jià)值。免疫球蛋白固定試驗(yàn)診斷自身免疫性心包炎的特異性為100%。鑒于我國(guó)心包炎并不少見(jiàn)而不少單位對(duì)心包炎病因診斷精確度不高，常憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行試驗(yàn)性治療，故建議在有條件單位應(yīng)積極開(kāi)展心包鏡檢查。
18心包疾病急性心包炎
病因?qū)W
急性心包炎幾乎都是繼發(fā)性的，它的病因?qū)嵸|(zhì)上是各種原發(fā)的內(nèi)外科疾病，部分病因至今不明。其中以非特異性、結(jié)核性、化膿性和風(fēng)濕性心包炎較為常見(jiàn)。國(guó)外資料表明非特異性心包炎已成為成年人心包炎的主要類型;國(guó)內(nèi)報(bào)告則以結(jié)核性心包炎居多，其次為非特異性心包炎。惡性腫瘤和急性心肌梗塞引起的心包炎在增多。隨著抗生素和化學(xué)治療的進(jìn)展，結(jié)核性、化膿性和風(fēng)濕性心包炎的發(fā)病率已明顯減少。除系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎外，男性發(fā)病率明顯高于女性。
急性心包炎的病因分類
(一)非特異性心包炎
(二)感染性心包炎
1.細(xì)菌性：⑴化膿性，⑵結(jié)核性;
2.病毒性：如柯薩奇、埃可、流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥和巨細(xì)胞病毒等;
3.真菌性：如組織胞漿菌、放線菌，奴卡氏菌、耳笰狀菌、分支桿菌等;
4.其他：如立克次體、螺旋體、支原體、肺吸蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)和包囊蟲(chóng)等。
(三)伴有其他器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎
1.自身免疫性疾病：如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關(guān)節(jié)炎、心包切開(kāi)術(shù)后綜合征、心肌梗塞后綜合征、透析治療、腎移植和艾滋病等;
2.過(guò)敏性疾病：如血清病、過(guò)敏性肉芽腫和過(guò)敏性肺炎等;
3.鄰近器官的疾病：如心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等;
4.內(nèi)分泌代謝性疾病：如尿毒癥、粘液性水腫、糖尿病、痛風(fēng)、阿鈥森病、膽固醇性心包炎等;
5.其他：如胰腺炎、地中海貧血、腸源性脂肪代謝障礙、非淋病性關(guān)節(jié)炎，結(jié)膜、尿道炎綜合征等。
(四)物理因素引起的心包炎
1.創(chuàng)傷，如穿透?jìng)愇铩⑿膶?dǎo)管、人工心臟起搏器和心臟按摩等的創(chuàng)傷;
2.放射線。
(五)藥物引起的心包炎
如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青霉素、異煙肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。
(六)新生物引起的心包炎
1.原發(fā)性 間皮瘤、肉瘤等;
2.繼發(fā)性 肺或乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等轉(zhuǎn)移。
發(fā)病機(jī)理
心包滲液是急性心包炎引起一系列病理生理改變的主要原因。心包滲液由于重力作用首先積聚于心臟的膈面，當(dāng)滲液增加時(shí)充盈胸骨后心包間隙，然后除心包反摺的心房后面這部分外，心臟的兩側(cè)均可充滿滲液。由于滲液的急速或大量積蓄，使心包腔內(nèi)壓力上升，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)就限制心臟的擴(kuò)張，心室舒張期充盈減少，心搏量降低。此時(shí)機(jī)體的代償機(jī)制通過(guò)升高靜脈壓以增加心室的充盈;增強(qiáng)心肌收縮力以提高射血分?jǐn)?shù);加快心率使心排血量增加;升高周圍小動(dòng)脈阻力以維持動(dòng)脈血壓，如此保持相對(duì)正常的休息時(shí)心排血量。如心包滲液繼續(xù)增加，心包腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，心搏量下降達(dá)臨界水平時(shí)，代償機(jī)制衰竭，于是升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈;射血分?jǐn)?shù)下降;過(guò)速的心率使心室舒張期縮短和充盈減少，不再增加每分鐘心排血量;小動(dòng)脈收縮達(dá)極限，動(dòng)脈血壓下降，導(dǎo)致心排血量顯著下降，循環(huán)衰竭而產(chǎn)生休克，此即為心臟壓塞或稱心包堵塞。
正常人在吸氣時(shí)動(dòng)脈血壓可有輕度下降(降低不超過(guò)1.33kPa(10mmHg)，因此周圍脈搏強(qiáng)度無(wú)明顯改變。當(dāng)心包滲液引起心包堵塞時(shí)，吸氣時(shí)脈搏強(qiáng)度可明顯減弱或消失。其機(jī)制為：①吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓使肺血管容量明顯增加，血液貯留于肺血管內(nèi)，而心臟而受滲液包圍的限制右心室的充盈不能顯著增加，右心室的排血量不足以補(bǔ)償肺血容量的增加，使肺靜脈回流減少甚至逆轉(zhuǎn)，于是左心室充盈減少;②受液體包圍的心臟容積固定，吸氣時(shí)右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向后移位，左心室容積減少，因而充盈減少;③吸氣時(shí)膈下降牽扯緊張的心包，使心包腔內(nèi)壓力更加增高，左心室充盈進(jìn)一步減少，三者相結(jié)合使左心室排血量銳減，動(dòng)脈血壓顯著下降[超過(guò)1.33kPa(10mmHg)]，出現(xiàn)奇脈。
病理改變
心包炎炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異。可為局限性或彌漫性，病理變化有纖維蛋白性(干性)和滲出性(濕性)兩種，前者可發(fā)展成后者。滲液可為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性。炎癥開(kāi)始時(shí)，壁層和臟層心包出現(xiàn)纖維蛋白、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞組成的滲出物。以后滲出物中的液體增加，則成為漿液纖維蛋白性滲液，量可達(dá)2～3L，外觀呈草黃色，清晰，或由于含有較多的白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞而混濁;如含有較多的紅細(xì)胞即成漿液血性。滲液多在2～3周內(nèi)吸收。結(jié)核性心包炎常產(chǎn)生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲液存在時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，偶呈局限性積聚。化膿性心包炎的滲液含有大量中性粒細(xì)胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量的膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。結(jié)核性或新生物引起的出血性心包炎滲液中含有大量的紅細(xì)胞，應(yīng)與創(chuàng)傷或使用抗凝劑所致含純血的血心包相鑒別。炎癥反應(yīng)常累及心包下表層心肌，少數(shù)嚴(yán)重者可累及深部心肌，甚至擴(kuò)散到縱隔、膈和胸膜。心包炎愈合后可殘存局部細(xì)小斑塊、普遍心包增厚，或遺留不同程度的粘連。粘連可以完全堵塞心包腔。如炎癥累及民包壁層的外表面，可產(chǎn)生心臟與鄰近組織(如胸膜、縱隔和膈)的粘連。急性纖維素性心包炎的炎癥滲出物常可完全溶解而吸收，或較長(zhǎng)期存在，亦可機(jī)化，為結(jié)締組織所代替形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。
18心包疾病縮窄性心包炎
一、臨床癥狀
起病隱匿，常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄。患者有不同程度的呼吸困難、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。
二、體征
常見(jiàn)的體征為心尖搏動(dòng)不易觸及，心濁音界正常或輕度增大，第一心音減低，有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度變化大，有時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張?jiān)缙谘杆龠M(jìn)入心室，而后突然停止所引起的振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。心率較快，可有過(guò)早搏動(dòng)、心房撲動(dòng)或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現(xiàn);頸靜脈怒張，且在吸氣時(shí)怒張更為明顯，只有舒張?jiān)缙诳梢?jiàn)塌陷。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。靜脈壓測(cè)定顯著增高，常超過(guò)2.45kpa(250mmH2O)。
以下的檢查方法有利于本病的診斷
一、X線檢查：心臟陰影大小正常或稍大，心增大可能由于心包增厚或伴有心包積液，左右心緣正常弧弓消失，呈平直僵硬，心臟搏動(dòng)減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見(jiàn)心房增大。
二、心電圖：多數(shù)有低電壓，竇性心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)可有房顫，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。有時(shí)P波增寬或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”表現(xiàn)左、右心房擴(kuò)大，也可有右心室肥厚。
三、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時(shí)有心包積液，則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。
四、心導(dǎo)管檢查：右心房平均壓升高，壓力曲線呈“M”形或“W”形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張?jiān)缙诘痛辜笆鎻埻砥诟咴膱D形，肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。
手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施
1.低心排：在心包剝離過(guò)程中，由于急性心臟擴(kuò)張，特別是右心室表面心包剝除后，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產(chǎn)生急性低心排。因此，術(shù)中應(yīng)限制液體輸入，左心室解除縮窄后，立即應(yīng)用西地蘭及速尿，在強(qiáng)心的同時(shí)，排隊(duì)過(guò)多液體減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后12～48h之內(nèi)，應(yīng)用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對(duì)藥物反應(yīng)效果較差，低心排不能糾正，可使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。
2.膈神經(jīng)損傷：左前外側(cè)切口在開(kāi)始心包剝脫之前，KirklinJW提出應(yīng)先游離左側(cè)膈神經(jīng)，盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng)，可造成膈肌的矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)，影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠狀動(dòng)脈損傷：在分離前室間溝部位時(shí)，要格外注意，勿損傷冠狀動(dòng)脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時(shí)，可以留置不予處理，不可勉強(qiáng)切除。
4.心肌破裂：對(duì)于嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強(qiáng)剝除。對(duì)于剝離界限不清，嚴(yán)重粘連時(shí)，可將增厚的心包作“井”字切開(kāi)，部分地解除心肌表面束縛。萬(wàn)一發(fā)生心肌破裂時(shí)，術(shù)者用左手食指平壓在裂口上，利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍，可挽救病人的生命。
19心包疾病心包腫瘤
心包原發(fā)性腫瘤可能從胚胎殘余發(fā)展而來(lái)，包括畸胎瘤 (最常見(jiàn))、心包囊腫、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌纖維瘤等良性腫瘤。
心包繼發(fā)腫瘤遠(yuǎn)較原發(fā)性腫瘤多見(jiàn)。其中以體內(nèi)諸器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到心包為常見(jiàn)，如乳腺癌、阿杰金氏病、白血病和惡性黑色素瘤等;惡性腫瘤直接蔓延到心包，常見(jiàn)為支氣管肺癌、乳腺癌、縱隔惡性腫瘤(精源細(xì)胞瘤、胚胎原性癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等)。
早期無(wú)癥狀，晚期癥狀有胸部疼痛、發(fā)熱、干咳和氣急。體征上，較早期有心包摩擦音，以后心包滲液，出現(xiàn)心包填塞。癥狀有頸靜脈怒張、脈壓減小、心音減弱、肝腫大，病情迅速加重。
特殊檢查
1.X線檢查 :心影形態(tài)變化、心影擴(kuò)大、心包積液、胸膜腔少量積液，畸胎瘤可見(jiàn)心包鈣化區(qū)。
2.彩聲多普勒超心動(dòng)圖檢查 :可顯示突出于心包的腫塊和心包積液。
3. CT檢查可提示部分腫瘤的部位和性質(zhì)
如心包囊腫：①2/3位于右前心膈角，位于在膈肌上; ②典型的淚滴狀”伏在心包旁，邊緣光滑銳利。③囊壁薄，大部份含純清液體。CT值0-20HU(圖52-10)。
又如心包間皮瘤：①心包不規(guī)則增厚，前緣可見(jiàn)類結(jié)節(jié)樣組織肺物。 ②心包內(nèi)大量積液，并雙側(cè)胸腔積液，右冠狀動(dòng)脈鈣化。
4.心血管造影檢查：在診斷十分困難時(shí)，可顯示心外壓迫區(qū)。
①心包滲液，特別是血性滲液。②心影輪廓異常，局部有塊影突出。③無(wú)原因的心包填塞癥狀。④不可解釋的胸痛，頸靜脈怒張。可靠的診斷為抽出液體內(nèi)找以腫瘤細(xì)胞。其次為心包穿刺后注入CO2氣體對(duì)比造影片可見(jiàn)心包內(nèi)腫塊突入心包腔。X線檢查顯示心影擴(kuò)大，心包有積液，心包上有塊影。超聲心動(dòng)圖可顯示心包積液或?qū)嵸|(zhì)塊影。
20心包疾病中醫(yī)學(xué)解釋
心外圍的組織器官。又稱心包絡(luò)或膻中。它是心臟的外膜，包裹著心臟，附有絡(luò)脈，以通行氣血。心包具有保衛(wèi)心臟并能反映心臟某些功能的作用，“喜樂(lè)”的情緒雖然發(fā)自心中，但卻是通過(guò)心包反映出來(lái)的，即所謂“代心行令”。正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所說(shuō)：“膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉。”心臟是五臟六腑的主宰，不能受到邪氣的傷害，如果受傷則病情危重，當(dāng)邪氣侵犯時(shí)，首先由心手厥陰心包經(jīng)包承受，以避免或減輕心臟受到損傷，因此說(shuō)心包能“代心受邪”。即《靈樞·邪客》篇所謂：“心者……邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。”屬于心包的經(jīng)脈稱為手厥陰心包經(jīng)，與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相互絡(luò)屬，構(gòu)成為表里相合的關(guān)系。
21心包疾病疾病治療
抗炎治療
抗炎治療在心包疾病的治療中需要注意的問(wèn)題包括：
(1)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能是心包炎復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，僅限于不能耐受阿司匹林和NSAID、糖皮質(zhì)激素有禁忌或是真正無(wú)效者，最好小到中量如強(qiáng)的松0.2-0.5mg/kg/d，還需緩慢減量;
(2)阿司匹林和NSAID是心包炎治療的重要藥物，應(yīng)該用至足量抗炎的劑量如阿司匹林2-4g/d，吲哚美辛75-150mg/d，布洛芬1600-3200mg/d直到癥狀消失并且CRP完全正常;
(3)在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用秋水仙堿0.5-0.6mg，一日兩次，體重少于70kg者一日一次可降低復(fù)發(fā)率約50%。
頑固性心包炎
診治頑固性病例和特發(fā)性復(fù)發(fā)性心包炎需注意如下幾點(diǎn)：
(1)頑固性病例主要是指那些需要大劑量糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松每日劑量超過(guò)25mg方能控制的復(fù)發(fā)性心包炎患者;
(2)此類患者首選的應(yīng)該是阿司匹林、NSAID或糖皮質(zhì)激素以及秋水仙堿的聯(lián)合治療;
(3)其他治療均缺乏強(qiáng)有力的證據(jù);
(4)最好選用毒性相對(duì)較小并且比較便宜的藥物如咪唑硫嘌呤或甲氨喋呤，并且要個(gè)體化，按照醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行;
(5)特發(fā)性復(fù)發(fā)病例的預(yù)后很好無(wú)需特別擔(dān)心限制性心包炎的發(fā)生。
心包切除
心包開(kāi)窗和其它一些介入技術(shù)在心包疾病中的作用要點(diǎn)：
(1)推薦對(duì)慢性持續(xù)的縮窄心包炎行心包切除;
(2)新診斷的限制性心包炎患者或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，在決定行心包切除術(shù)前可以考慮予以非甾體類消炎藥或/和糖皮質(zhì)激素保守治療2-3月后視情況而定。(3)在復(fù)發(fā)的心包炎所致的心包填塞患者中，除非有明確的證據(jù)表明患者有嚴(yán)重的糖皮質(zhì)激素的副作用，不推薦心包切除術(shù)以及一些相似療效，創(chuàng)傷較小的可視胸腔鏡指導(dǎo)的手術(shù)方式。
慢性心包積液
處理慢性特發(fā)性心包積液時(shí)需要注意：
(1)處理慢性復(fù)發(fā)性心包積液時(shí)心包積液的量和血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定是至關(guān)重要的，還需考慮有無(wú)炎癥情況以及相關(guān)的疾病情況;
(2)炎性心包積液處理同心包炎的處理，中到大量心包積液卻無(wú)炎性證據(jù)者需排除惡性腫瘤及其他可以治療的病因;
(3)真正的單純孤立性心包積液如患者如任何癥狀可能無(wú)需特殊治療，大量心包積液者理論上有1/3者進(jìn)展為心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。
21心包疾病疾病診斷
慢性心包炎
1.病程大于三個(gè)月者稱慢性心包炎。
2.除非合并心臟壓塞，否則癥狀很輕或無(wú)癥狀(疲倦、心悸、胸部不適)。
3.對(duì)反復(fù)發(fā)作的癥狀性患者應(yīng)進(jìn)行球囊心包切開(kāi)或心包切除治療(證據(jù)B，II b類指征)。
復(fù)發(fā)性心包炎
1.復(fù)發(fā)性心包炎包括以下類型：①間歇發(fā)作性;②持續(xù)性。
2.有以下表現(xiàn)者支持有免疫功能障礙：①潛伏期持續(xù)數(shù)月;②存在抗心臟抗體;③類固醇激素治療很快顯效且同時(shí)存在其它自身免疫性疾病如紅斑性狼瘡等。
3.非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)可試用秋水仙堿以預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦劑量為2mg/d治療一或兩天，隨后1mg/d(證據(jù)B，I類指征)。皮質(zhì)激素僅適用于嚴(yán)重病例。潑尼松1～1.5mg/ kg·d)，至少使用一個(gè)月，如效果不佳可并用硫唑嘌呤(75～100mg/d)或環(huán)磷酰胺。皮質(zhì)激素起始劑量應(yīng)大，減量應(yīng)慢，在減至一定維持量時(shí)可合用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥，以防癥狀反跳。難治性重癥病例可行心包切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)先停用皮質(zhì)激素?cái)?shù)周。
心包積液與心臟壓塞
1.強(qiáng)調(diào)指出，快速積聚的少量積液或積血可發(fā)生急性心臟壓塞，主要癥狀是低血壓或休克，而緩慢積聚的大量積液卻可無(wú)明顯癥狀。前者可稱為“外科性”壓塞，大多由心包出血或積血引起，后者稱“內(nèi)科性”壓塞，大多由炎癥引起。
2.無(wú)炎癥改變(典型胸痛、心包摩擦音、發(fā)熱、彌漫性ST段抬高)的心臟壓塞多為惡性積液。
3.心包內(nèi)積血與血栓形成時(shí)典型超聲透光區(qū)可消失，故可漏診心臟壓塞。經(jīng)食管超聲檢查可揭示真相。
4.低血容量、心動(dòng)過(guò)速可促發(fā)心包積液病人出現(xiàn)心臟壓塞，故應(yīng)及時(shí)治療。
5.快速靜脈輸液可暫時(shí)性緩解急性心臟壓塞癥狀，但一旦診斷應(yīng)立即作心包穿刺引流。
縮窄性心包炎
1.過(guò)去認(rèn)為心包增厚是診斷縮窄性心包炎的必要診斷條件，但醫(yī)院外科大組手術(shù)病例分析顯示18%縮窄性心包炎病人并無(wú)心包增厚。
2.縮窄性心包炎的主要表現(xiàn)是疲倦、氣短、末梢水腫與腹脹，失代償期患者才有靜脈淤血、肝腫大、胸腔積液與腹水。
3.鑒別限制性心肌病與縮窄性心包炎的最佳方法是通過(guò)多普勒超聲測(cè)定在前負(fù)荷改變或不改變時(shí)的呼吸周期改變[3]、MRI或CT亦有幫助。
4.彌漫性嚴(yán)重鈣化粘連者外科手術(shù)危險(xiǎn)性高，且易損傷心臟，另一方法是使用激光切削術(shù)。可適當(dāng)保留嚴(yán)重鈣化與瘢痕區(qū)，以防過(guò)度出血。影響預(yù)后的因素主要是心肌廣泛纖維化與萎縮，故應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)。
特殊類型心包炎
一、病毒性心包炎
1.為歐洲最常見(jiàn)的心包炎病因，可為病毒直接侵犯或免疫反應(yīng)的結(jié)果。
2.心包積液和/或心包活組織檢查是確診病毒性心包炎的必要條件，這主要依據(jù)PCR或原位雜交技術(shù)(證據(jù)B，II a類指征)。血清抗體滴度增加4倍可提示但不能確診病毒性心包炎(證據(jù)B，II b類指征)。
3.指南指出病毒性心包炎禁用皮質(zhì)激素治療，推薦使用干擾素或免疫球蛋白。
二、細(xì)菌性心包炎
1.細(xì)菌性心包炎或化膿性心包炎大多源于身體其它部位感染或敗血癥，一旦懷疑或確診細(xì)菌性心包炎應(yīng)即進(jìn)行心包穿刺與送驗(yàn)。
2.本病應(yīng)在全身使用抗生素控制感染情況下，優(yōu)先考慮經(jīng)劍突下行心包切開(kāi)，以徹底引流，并同時(shí)切除增厚的心包;僅輕癥病例可施行豬尾巴導(dǎo)管持續(xù)引流并灌注抗生素與尿激酶。
三、結(jié)核性心包炎
1.臨床表現(xiàn)呈多樣性，診斷主要依據(jù)心包液或組織中找到分枝桿菌和/或有干酪樣肉芽腫。
2.PCR測(cè)定可在<1ml的心包液中辨認(rèn)結(jié)核分枝桿菌的dna。<>
3.心包液γ干擾素與腺苷脫氨酶濃度升高亦有較高的診斷價(jià)值。
4.心包活檢比心包液診斷敏感性高，有助于快速診斷。
5.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性率可達(dá)25%～33%，假陽(yáng)性率亦達(dá)30%～40%，故診斷價(jià)值不大。
6.結(jié)核性心包積液呈三高現(xiàn)象：高比重、高蛋白含量與高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.7～54×109/L)。
7.抗結(jié)核的聯(lián)合藥物治療僅適用于確診或高度可疑病例。
8.一項(xiàng)薈萃分析顯示，聯(lián)合使用皮質(zhì)激素可減少手術(shù)治療的需求與降低死亡率(證據(jù)A，II b類指征)。如果使用，那么潑尼松的用量必須相對(duì)要大[1～2mg/(kg·d)]，這是因?yàn)槔Ｆ娇梢栽鰪?qiáng)皮質(zhì)激素的肝臟代謝。上述劑量應(yīng)用5～7天，然后逐漸減量，療程為6～8周。
9.經(jīng)上述治療仍出現(xiàn)心包縮窄表現(xiàn)者，應(yīng)盡早手術(shù)治療(證據(jù)B，I類指征)。
乳糜心包
1.增強(qiáng)CT或CT與淋巴管造影結(jié)合可對(duì)胸導(dǎo)管部位作出定位并顯示淋巴管與心包的連接部位。
2.心胸手術(shù)后的乳糜心包可用心包穿刺與進(jìn)食中鏈甘油三酯治療，內(nèi)科治療失敗者可施行心包-腹膜開(kāi)窗術(shù);對(duì)胸導(dǎo)管徑路可精確定位者，可在橫隔上進(jìn)行結(jié)扎與切除。
22心包疾病作用
心包具有保衛(wèi)心臟并能反映心臟某些功能的作用，“喜樂(lè)”的情緒雖然發(fā)自心中，但卻是通過(guò)心包反映出來(lái)的，即所謂“代心行令”。正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所說(shuō)：“膻中者，臣使之官，喜樂(lè)出焉。”心臟是五臟六腑的主宰，不能受到邪氣的傷害，如果受傷則病情危重，當(dāng)邪氣侵犯時(shí)，首先由心包承受，以避免或減輕心臟受到損傷，因此說(shuō)心包能“代心受邪”。即《靈樞·邪客》篇所謂：“心者…心包…邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。”屬于心包的經(jīng)脈稱為手厥陰心包經(jīng)，與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相互絡(luò)屬，構(gòu)成為表里相合的關(guān)系。
在熱性病中，由火熱邪氣引起的高熱、神昏、譫語(yǔ)等證候，其病變部位多在心包，稱為熱入心包證，以清心開(kāi)竅法治療。