臨床表現

　　頭痛病人應詳細詢問病史，并作全面的體格檢查，注意血壓是否增高，心肺功能是否正常，體溫有無升高，疑有顱腦疾病還應作詳細的神經系統檢查及眼底檢查，必要時測定眼壓，以除外青光眼，檢查頭顱有無外傷，瘢痕，頸項有無強直等。

　　1.發病情況 急性起病并有發熱者常為感染性疾病所致，急劇的頭痛，持續不減，并有不同程度的意識障礙而無發熱者，提示顱內血管性疾病(如蛛網膜下隙出血)，長期的反復發作頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛(如偏頭痛)或神經官能癥，慢性進行性頭痛并有顱內壓增高的癥狀(如嘔吐，緩脈，視盤水腫)應注意顱內占位性病變，青壯年慢性頭痛，但無顱內增高，常因焦急，情緒緊張而發生，多為肌收縮性頭痛(或稱肌緊張性頭痛)。

　　2.頭痛部位 弄清頭痛部位是單側，雙側，前額或枕部，局部或彌漫，顱內或顱外，對病因的診斷有重要價值，偏頭痛及叢集性頭痛多在一側，顱內病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內深部病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，但疼痛多向病灶同側放射，高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部，全身性或顱內感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛，蛛網膜下隙出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛，眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶，前額或顳部，鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。

　　3.頭痛的程度與性質 頭痛的程度一般分輕，中，重，但與病情的輕重并無平行關系，三叉神經痛，偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈，腦腫瘤的痛多中度或輕度，高血壓性，血管性及發熱性疾病的頭痛，往往帶搏動性，有時神經功能性頭痛也頗劇烈，神經痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感，緊箍感或鉗夾樣痛。

　　4.頭痛發生的時間與持續時間 某些頭痛可發生在特定時間，如顱內占位病變往往清晨加劇，鼻竇炎的頭痛也常發生于清晨或上午，叢集性頭痛常在夜間發生，女性偏頭痛常與月經期有關，腦腫瘤的頭痛多為持續性，可有長短不等的緩解期。

　　5.加重，減輕或激發頭痛的因素 咳嗽，打噴嚏，搖頭，俯身可使顱內高壓性頭痛，血管性頭痛，顱內感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇，叢集性頭痛在直立時可緩解，頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運動而加劇;慢性或職業性頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動，按摩頸肌而逐漸緩解，偏頭痛應用麥角胺后可獲緩解。

　　為了便于臨床系統的思考，可將常見頭痛的原因歸納為下列四類：

　　一，顱內病變引起的頭痛

　　疼痛多較劇烈，多為深部的脹痛，炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐，神經系統損害體征，抽搐，意識障礙，精神異常以至生命體征的改變。

　　(一)腦膜腦炎：屬腦膜刺激性頭痛，頸項部也多疼痛，有腦膜刺激征，起病多較急驟，并有發熱和腦脊液的陽性所見。

　　(二)腦血管病：

　　1.出血性腦血管病：腦出血多有劇烈頭痛，但不以頭痛就診，以頭痛為主訴者為蛛網膜下腔出血，常因無偏癱等神經系統局限體征，而被漏診，本病多在用力或情緒激動后突發劇烈頭痛，嘔吐，也具有腦膜刺激性頭痛特點，病因多為先天性動脈瘤，動靜脈畸形和腦動脈硬化，血性陳舊出血性腦脊液可以確診。

　　2.缺血性腦血管病：腦血栓一般甚少頭痛，但椎一基底動脈短暫缺血發作性頭痛并不少見，以下諸占可作為診斷依據：①頭痛可因頭位轉動或直立位時誘發，②頭痛前后或同時多伴有其他腦干短暫性缺血癥狀，以眩暈最多見，其他可有閃輝暗點，黑朦，復視，口面麻木，耳內疼痛，視物變形等，③可有輕微的腦干損害體征，如眼球震顫(患者頭后仰轉頸，使一側椎動脈受壓后更易出現)，一側角膜反射或(和)咽反射的遲鈍或消失，平衡障礙或陽性病理反射等，④有明確病因，如腦動脈硬化，糖尿病，冠心病以及頸椎的增生，外傷或畸形等，⑤腦血流圖(頭后仰轉頸后波幅下降達30%以上)，顱外段椎動脈多普勒超聲檢查(管徑狹窄或/和血流量降低)，眼震電圖(轉頸后出現眼震)等實驗室檢查陽性，缺血性腦血管病產生頭痛的機制，可能因顱內供血不足，顱外血管代償性擴張所致，因此，也具有血管性頭痛特點。

　　3.腦動脈硬化：系因腦部缺氧引起，頭痛多伴神經衰弱表現，有高血壓者則有高血壓頭痛特點，并有輕微神經系統損害體征，眼底和心臟等有動脈硬化征象和血脂增高等。

　　4.高血壓腦病：高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動脈痙攣發生急性腦水腫時，可因急性顱內壓增高而產生劇烈頭痛，眼底可見視網膜動脈痙攣，出血，滲出等，多見于尿毒癥和子癇等。

　　(三)顱內腫物及顱內壓增高：包括腦瘤，腦膿腫，顱內血腫，囊腫(蛛網膜炎)，腦寄生蟲等，一方面，腫物本身對顱內疼痛敏感組織的壓迫，推移，可引起局部及鄰近部位的頭痛(牽引性頭痛)，如垂體瘤可產生雙顳或眼球后脹痛，頭痛呈進行性加重，并有神經系統局限體征;另一方面，80%的腫物患者有顱內壓增高，全頭部呈現脹痛，炸裂痛，緩慢發生者早期僅在晨起后發生(因平臥一夜后腦靜脈郁血，顱內壓更加增高)，以后逐漸為持續性痛，在咳嗽，用力后因顱壓突增，頭痛加重，并有嘔吐，視乳頭水腫，視網膜出血，精神癥狀，癲癇等，詳見第五節。

　　(四)低顱壓綜合征：多發生于腰椎穿刺，顱腦損傷，手術或腦膜腦炎等之后以及嚴重脫水等情況下，側臥位腰穿腦脊液壓力在0.59-0.78kPa(70-80mm水柱)以下，或完全不能流出，起坐后突發劇烈頭痛，常伴惡心，嘔吐，系因此時顱內壓進一步下降，顱內疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致，故也屬于牽引性頭痛，平臥后頭痛即迅速緩解，偶或有徐脈和血壓升高。

　　(五)癲癇性頭痛：多見于青少年及兒童，頭痛呈劇烈搏動性痛或炸裂痛，發作和終止均較突然，為時數秒至數十分鐘，偶可長達一天，發作頻率不等，可伴有惡心，嘔吐，眩暈，流涕，流淚，腹痛，意識障礙或恐怖不安等，腦電圖檢查特別在發作進常有癲癇波形，也可有其他類型的癲癇發作史，癲癇家族史和有關的病因史，服用抗癲癇藥物可控制發作，可能系各種疾病導致間腦部位異常放電所致。

　　(六)顱腦損傷后頭痛：顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷，腦水腫，顱內出血，血腫，感染等有關，后期的頭痛相當多見，大多為衰弱表現，稱為“外傷性神經癥”或“腦外傷后綜合癥”，但很大一部分患者或并發或單獨尚有其他頭痛表現，機制也十分復雜，常見的有血管性頭痛(包括各種類型的偏頭痛類血管性頭痛)，肌收縮頭痛，顱表神經痛以及頭皮疤痕引起的頭痛等，系與局部血管，血管運動中樞，頭皮，頸肌，頸神經根或頭頸部各個神經分枝受損有關，有的則和并發的頸椎損傷所致的椎動脈短暫缺血等因素有關，少數頭痛為外傷晚期并發癥引起，如顱內血腫，外傷性腦蛛網膜炎，低顱壓綜合征，自發性氣腦，癲癇性頭痛以及晚發性腦膿腫，腦膜炎等，故應詳細詢問病史并作有關檢查，明確頭痛的性質和類型，不宜不加分析籠統地診斷為腦外傷后遺癥。

　　二，顱外頭頸部病變引起的頭痛

　　(一)最重要和常見的為血管性頭痛：呈現與脈搏一致的搏動性痛或脹痛，低頭，受熱，用力，咳嗽等均可使頭痛加重，檢查可見顳動脈隆起，搏動增強，壓迫后頭痛可減輕，可分為兩類：

　　1.偏頭痛類：均呈急性復發性發作，并伴有一些特異癥狀。

　　(1)偏頭痛：常在青春期發病，部分患者有家族史，多因勞累，情緒因素，經期等誘發，典型者(眼型偏頭痛)頭痛發作前先有眼部先兆，如閃輝，黑朦，霧視，偏盲等，也可有面，舌，肢體麻木等，與顱內血管痙攣有關，約10-20分鐘后，繼以顱外血管擴張，出現一側或雙側劇烈搏動性痛或脹痛，多伴有面色蒼白，肢冷，嗜睡等，并可有情緒和行為等改變;頭痛至高峰后惡心，嘔吐，持續數小時至一天恢復，發作頻率不等，無上述先兆者稱“普通型偏頭痛”，較為常見，發作長者可達數日，少數頭痛反復發作后出現一過性動眼神經麻痹者稱“眼肌麻痹型偏頭痛”，但發病久后眼肌麻痹不再恢復，本病發病機制復雜，近年傾向于認為，誘發因素作用于中樞神經后，經單胺能通路產生神經遞質變化，繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2(TX A2)的釋放和耗竭，相繼產生顱內外血管的收縮及擴張，擴張管壁由于吸附5-HT產生血管過敏，加之組織胺，緩激肽等參與，發生頭痛及其神經性血管性反應。

　　(2)叢集性頭痛：成年男性多見，發作時顱內外血管均有擴張，搏動性劇痛以一側眶上眶周為主，伴有頭痛側流涕，鼻阻，顏面充血等，持續約半小時至2小時緩解，常在每天同一時間以同一形式多次發作，夜間也可發生，發作持續數周至2-3個月后，逐漸減少，減輕而停止，但間隔數周或數年后再次出現類似的叢集樣發作，病因也未完全明了，有的可能和過敏反應，外傷，蝶腭神經節或巖大淺神經病變有關。

　　(3)頸性偏頭痛：與頸椎外傷或增生有關，癥狀類似偏頭痛，但頭痛同時伴有椎動脈痙攣產生的腦干缺血癥狀，如眩暈，耳內疼痛，咽部異物感，吞咽發音障礙等，以及頭痛側上肢的麻木，疼痛，無力等頸胸神經根刺激癥狀，隨頭痛恢復，上述癥狀也均消失，間歇期可有頸部活動受限，頸肌壓痛和頸胸神經根損害的一些體征，有的遺有輕度持續性頭痛。

　　2.非偏頭痛類：無明顯的發作性和特異的伴發癥狀，多為全身性疾患使顱內外血管擴張引起，如感染，中毒，高熱，高血壓，各種缺氧狀態(腦供血不足，心肺功能不全，貧血，高原反應)以及低血糖等，恒有原發病癥象可資診斷，此外，尚有顳動脈炎，多見于中老年男性，部分與膠元病有關，病初，牙齦，枕頸部痛，隨后顳側搏動性劇痛，顳動脈變硬，壓痛，屈曲并呈結節狀，局部皮膚出現紅腫，紅斑，并有消瘦，發熱，白細胞和血沉增快等全身癥狀，病變累及眼動脈和顱內動脈時，可出現視力障礙和其他神經精神癥狀，本病有的可自愈，但仍應及早使用激素治療。

　　(二)頭頸部神經炎性頭痛：枕大神經，眶上神經和耳顳神經等，均可因受寒，感染或外傷引起頭部神經的神經痛，三叉神經第一支也可因感染，受寒等，引起前頭部持續性或伴發短暫加劇的發作痛，稱三叉神經炎或癥狀性三叉神經痛，均詳見第五章第一節。

　　(三)頭頸部皮膚，肌肉，顱骨病變引起的頭痛：

　　1.頭皮的急性感染，癤腫，顱骨腫瘤均可引起局部頭痛，原發病灶明顯，診斷不難。

　　2.緊張性頭痛(肌收縮性頭痛)：相當多見，系因頭頸部肌肉持續收縮所致，多為前頭部，枕頸部或全頭部持續性鈍痛，病因大多為精神緊張或焦慮所致，也可繼發于血管性頭痛或五官病變的頭痛，有時為頭頸部肌炎，頸肌勞損或頸椎病所致。

　　(四)五官及口腔病變引起的頭痛：頭痛是由原病灶部位的疼痛擴散而來，屬“牽涉性頭痛”，有明顯的原發病征象，當征象不顯時，如輕度屈光不正，慢性青光眼等，則易漏診。

　　1.鼻部病變：

　　(1)副鼻竇炎：頭痛恒伴有鼻阻，流涕和局部壓痛，除蝶竇炎頭痛可在頭內深部或球后外，其他多以病竇部位為主，頭痛程度常和副鼻竇引流情況有關，故前額竇炎頭痛多以晨起為重，久立后逐漸減輕，而上凳竇炎則反之，鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產生類似上頜竇為的頭痛。

　　(2)鼻咽腔癌腫：典型者除頭痛外，有鼻衄，膿涕，多發性顱神經麻痹(因填塞耳咽管，耳聾系傳導性!)和頸部淋巴結轉移，鼻咽腔活檢可確診，少數癥狀可不典型，應多次作鼻咽腔活檢以求早期確診。

　　2.眼部病變：

　　(1)屈光不正(遠視，散光，老視)及眼肌平衡失調：頭痛多為鈍痛，可伴眼痛眼脹，閱讀后加重，并可有閱讀錯行或成雙行現象，久后可有神經衰弱表現。

　　(2)青光眼：疼痛以患眼為主擴及病側前額，急性者常伴有嘔吐，視力減退，角膜水腫，混濁等;慢性者有視乳頭生理凹陷擴大等，測量眼壓可明確診斷。

　　(3)眼部急性感染：也常引起劇烈頭痛，但局部征象明顯，不易漏診。

　　3.耳部病變：急性中耳炎，乳突炎可有嚴重耳痛并擴及一側頭痛，多呈搏動性。

　　4.口腔病變：牙痛有時可擴及病側面部疼痛，顳頜關節痛常自局部擴及一側頭痛，咬合時關節疼痛，并有局部壓痛。

　　三，頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛

　　發生頭痛的機制及其原因大致可分為三類：①非偏頭痛類血管性頭痛：病在見前，②牽引性頭痛：見于心功不全，肺氣腫等，因顱內靜脈郁血，引起輕度腦腫脹所致，③神經衰弱性頭痛(神經衰弱綜合征)：多見于慢性感染(結核，肝炎，小兒腸寄生蟲病等)和內分泌代謝疾患(甲亢，更年期等)。

　　四，神經官能癥及精神病引起的頭痛

　　臨床上最常見的頭痛原因是神經衰弱，但必須在排除上述各種器質性疾病并有明確的神經衰弱表現時，方能診斷，頭痛可能與對疼痛的耐受閾降低有關，但有患者因血管功能失調或精神緊張，頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點，焦慮癥頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現，抑郁患者也常有頭痛，抑郁癥狀反被忽略，應高度警惕，癔癥的頭痛多部位不定，性質多變，且有其他癔病表現，如發病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等，有時也可出現急性頭痛發作，癥狀夸張，常號哭，翻滾，呼叫，除有零亂的感覺障礙和雙側腱反射亢進外，體檢及神經系統無其他異常，當詢問病史及查體以吸引其注意力后，頭痛可明顯減輕，暗示治療可迅速痊愈，重性精神病中也可有頭痛，但很少以頭痛為主訴就診。

　　診斷

　　依據不同臨床特點(參見臨床表現)及實驗室輔助檢查等手段，做出診斷一般不難，但有時鑒別頭痛病因更為復雜。

　　疼痛強度很少有診斷價值，對安慰劑的反應也很少能提供有用的信息。

　　疼痛的時間-強度關系特別有診斷價值，動脈瘤破裂引起的疼痛立即達到高峰，呈霹靂樣，偶爾，未破裂的動脈瘤也能出現類似的癥狀，叢集性頭痛經過3～5min可達到高峰，維持最大強度約45min，然后逐漸消退，偏頭痛發作可在數小時內強度逐漸增加，持續數小時到數天，并特征性地表現為睡眠后緩解，頭痛發作使睡眠中斷多是腦瘤的特征。

　　頭痛與生物因素，物理環境改變之間的關系，對于對病人進行分類處理可提供基本的信息，使頭痛癥狀惡化的因素對于判定良性的頭痛癥候群具有很高的價值：飲用紅酒，持續勞累，刺激性氣味，饑餓，睡眠缺乏，天氣改變或月經期誘發頭痛，發作時伴有惡心癥狀是良性疾患(偏頭痛)的特殊表現，懷孕期，特別是中末3個月出現頭痛停止或緩解，也具有類似的意義。

　　分析顏面部疼痛需另一種不同的思路，三叉神經痛和舌咽神經痛是引起顏面部疼痛的常見病因，特別見于三叉神經痛，神經痛是疼痛性疾患，特征性的表現為發作性，持續時間短暫，通常呈電休克樣發作，這些疾病由神經(三叉神經和舌咽神經)的脫髓鞘病灶引起，其激活了腦干疼痛產生機制，扳機點手法可特征性的激發疼痛發作，然而，顏面部疼痛最常見的原因是牙痛，可由冷，熱或甜食誘發。

　　初次嚴重頭痛發作和長期反復頭痛發作的診斷可能完全不同，前者發現潛在嚴重病因的可能性較后者大得多，急性病因包括腦膜炎，蛛網膜下隙出血，硬膜下或硬膜外血腫，青光眼，化膿性鼻竇炎。

　　最后，應注意反復發作性頭痛可由疼痛誘發，如顳下頜關節(TMI)功能紊亂通常產生與咀嚼食物有關的耳前疼痛，疼痛可向頭部放射，但并不易和頭痛本身混淆。