對11例實施不同手術的胸主動脈瘤患者給予充分的術前準備和科學的術中護理。 結果11例中1例因術后滲血不止死亡，其余手術均取得滿意效果。胸主動脈瘤手術復雜，危險性高，術前充分的心理和物質準備是手術成功的基礎，術中的醫護默契配合是手術成功的重要環節。

　　胸主動脈瘤是一類病情兇險、病死率很高的疾病，其發生率每年每10萬人中約有5.9個病例，隨著人的壽命延長和診斷技術的發展還有上升的趨勢[1]。胸主動脈瘤切除和人工血管移植已成為常規技術，我院2003年3月至2005年6月開展胸主動脈瘤手術11例，除1例因術后持續滲血死亡外，其余均取得滿意效果，現將術中護理配合介紹如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料本組11例患者中，男9例、女2例，年齡最大75歲，最小27歲，平均53.0歲。均經彩色多普勒超聲心動圖和CT確診。11例中診斷DeBakey I型夾層動脈瘤7例，其中并存主動脈瓣關閉不全2例，DeBakey Ⅱ型夾層動脈瘤1例，主動脈弓動脈瘤1例，升主動脈瘤合并主動脈瓣畸形2例。行動脈瘤切除，人造血管移植術1例，Wheat手術2例，次全弓置換術2例，半弓置換術3例，Bentall手術2例;Bentall手術同期次全弓置換1例。體外循環人工心肺機總轉流時間111~420 min，平均193.0 min;阻斷升主動脈時間53~154 min，平均82.0 min。

　　1.2 手術方法①動脈瘤切除，人造血管移植術。②Wheat手術。升主動脈瘤切除，主動脈瓣置換，升主動脈置換。③次全弓置換術。切除病變主動脈弓，保留與3支頭臂動脈相連部分主動脈壁，人造血管置換全弓，并在人造血管上部與頭臂動脈3個開口的相對應處作橢圓形切口，將含3個分支的弓部主動脈壁吻合于人造血管上。④半弓置換術。切除病變的右半弓，將含3個分支的弓部主動脈直接吻合于人造血管上。⑤Bentall手術。切除病變的升主動脈、主動脈瓣，帶瓣人造血管替換升主動脈及主動脈瓣并做左、右冠狀動脈移植術。

　　1.3 結果11例中1例因術后重復多處滲血不止死亡，其余手術均取得滿意效果，門診隨訪所有患者均生存良好，僅需要服用降壓藥，部分患者服用抗凝藥。

　　2 護理配合

　　2.1 術前護理

　　2.1.1 心理護理:由于強烈、持久的心理應激反應如焦慮、緊張等，引起神經、內分泌及免疫系統紊亂，使呼吸、心跳過快、血壓升高[2]，可導致胸主動脈瘤瘤體破裂，失去手術機會，故術前心理護理顯得尤為重要，手術室護士術前到病房訪視患者，向患者說明手術室良好的環境，手術醫生高超的技術，儀器設備的精良可靠，以往手術成功的經驗，消除患者緊張、恐懼心理，以穩定情緒接受手術。

　　2.1.2 器械物品準備

　　除準備常規的心臟外科器械外，還需準備股動脈插管、股靜脈插管、人造血管、滌綸補片、毛氈片、止血紗布、蛋白膠、各種型號血管縫合線、除顫器、起搏導線、起搏器、變溫毯、無菌冰屑等。

　　2.1.3 手術體位

　　手術常采用仰臥位正中切口，若為Ⅲ型夾層動脈瘤患者則取右側臥位(上半身90°，下半身即骨盆水平45°，以便行左股動脈插管)，行左后外側切口。

　　2.2 術中配合

　　2.2.1 巡回護士配合

　　①建立靜脈通道。穿刺時避開手術側的下肢，選擇可靠的上肢靜脈，用粗套管針穿刺，建立外周靜脈通路1~2條，并行頸內靜脈穿刺，監測中心靜脈壓，協助麻醉師操作，如有創動脈監測等。

　　②留置導尿。尿量、尿色可直接反映腎臟灌注和損害情況，為準確記錄尿量，尿管連接精密尿袋，放在易于觀察的地方，分別記錄體外循環前后和體外循環期間尿量。

　　③根據醫囑準備藥品。股動脈或主動脈插管前，及時配制肝素，肝素用量為3 mg/kg體重;股動脈或主動脈插管撤離前，及時使用魚精蛋白中和肝素，用量為肝素的1.5倍。為避免出血或滲血，術中、術后按需要輸入止血藥及成分血，如新鮮血漿、血小板及促凝血制品等。

　　④根據手術進程，及時調節室溫，使用變溫毯進行體表降溫或復溫。為減少腦組織的耗氧量，提高腦組織對缺氧的耐受性，深低溫停循環期間給患者戴冰帽，以降低腦細胞能量代謝，減輕腦水腫，抑制腦細胞的損害.

　　2.2.2 器械護士配合

　　本組病例中除1例因術前診斷為降主動脈夾層動脈瘤手術采用左后外側切口外，其余均采用胸骨正中切口。

　　①常規進胸，建立體外循環，用組織剪、心臟鑷暴露分離瘤體，用15號手術刀片、組織剪切開瘤體，清除瘤壁機化血塊、切除贅生物、損傷的內膜。停搏液裝置用“Y”型接頭及2根引流管分別連接冠狀動脈灌注管(左右管)，再次從冠狀動脈灌注冷停跳液。

　　②行人造血管移植術。根據主動脈口徑選擇型號相當的人造血管，運用“三明治”技術作遠端吻合，即將預先備好的寬約0.8 cm的毛氈條2條，分別襯在主動脈內膜和外膜，將主動脈切緣夾在2毛氈條之間，再用30 prolene線連續褥式縫合固定，以加固切緣。然后用20 prolene線連續縫合人造血管和主動脈切緣。遠端主動脈吻合結束后，排出主動脈與人造血管內的氣體，夾閉人造血管近段，在人造血管側壁插管連接體外循環動脈端的接管，恢復正常體外循環后，再行近端主動脈的吻合。修剪外膜，將其包裹在人造血管外面。如行Wheat手術，另備瓣膜、換瓣器械及縫線。

　　③行次全弓置換術，則同時行分支血管吻合，另備小阻斷鉗3把。遞小阻斷鉗或球囊阻斷弓上3個動脈分支，遞大阻斷鉗阻斷降主動脈，深低溫、停循環。用“三明治”技術處理主動脈近端、遠端及保留的弓部主動脈壁，先遞20 prolene線連續縫合遠端人造血管與降主動脈，后遞20 prolene線將含3個分支的弓部主動脈壁和人造血管上部吻合，弓部血管吻合后，遞阻斷鉗鉗夾人造血管的近心端，開放降主動脈及3個分支血管，再吻合近端。

　　④行帶瓣人造血管置換術(Bentall手術)，另備帶瓣人造血管(配有微型電烙器)。切開升主動脈，處理夾層動脈瘤，切下病變主動脈瓣，測量瓣環大小，選擇相應的帶瓣人造血管，先行主動脈瓣替換，主動脈瓣替換使用間斷褥式縫合或連續縫合，后在人造血管的冠狀動脈相應位置用特制的電烙器燙2個大小合適的小孔，用40 prolene線與冠狀動脈口吻合，最后用“三明治”技術做遠端吻合。

　　⑤弓部動脈瘤手術，為防止腦和重要臟器發生缺血缺氧性損害，常采用深低溫停循環法，為延長停循環的安全時限，用2根14 F氣囊導尿管插于左右頸總動脈內，用氧合血做腦的順行灌注，也可做上腔靜脈的逆行灌注，可取得腦保護的良好效果，故應另備氣囊導尿管，將灌注管氣囊內注水，在灌注同時可控制遠端反流血液。

　　⑥器械護士根據手術進展情況，及時提供手術所需用品，手術快結束進行復溫時備好溫鹽水、除顫器，心臟復跳后及時遞止血紗布、生物蛋白膠和30或40 prolene線進行吻合口止血。拔管后股動脈用50 prolene線修補。置心包、縱隔引流管，常規關腹股溝切口和胸正中切口。

　　3 討論

　　胸主動脈瘤手術方法多種，手術難度大，配合工作復雜，要取得手術的成功，不但要做好充分的思想和物質準備，還要有豐富的臨床經驗和專業理論知識，過硬的業務素質，嫻熟的操作技術。夾層分離累及冠狀動脈開口致其通而不暢或冠狀動脈口內有陳舊血栓，清除后仍欠通暢，應考慮施行冠狀動脈與主動脈之間的搭橋術，所以應準備好搭橋器械和用品。如行全弓置換，則另備帶分支血管的人造血管，將分支血管和人造血管上的血管分支做端端吻合。魚精蛋白是一種異性蛋白且有抗原性，體外循環后它所引起的不良反應十分嚴重，常可危及生命。巡回護士推注時宜緩慢，并密切觀察血壓和心電圖的變化。給藥后觀察5 min以上再拔除主動脈插管撤機較安全[4]。一旦發生異常變化，立即匯報醫生給予相應處理，甚至準備再次行體外循環。為防止腦氣栓的發生，在血管吻合結束打結前或深低溫停循環手術在開放循環時，手術臺取頭低位。如術中停止頭臂供血時間過長或發生腦氣栓可致腦損害，故巡回護士隨時注意觀察瞳孔的變化。器械護士熟練掌握手術步驟，仔細檢查術中所有的器械物品，選擇可靠的主動脈阻斷鉗，優質的縫合針線，用帶螺紋的人造血管時，應取其伸展的長度[4]，防止因人造血管過長而成角影響血流。肛溫15~20℃時，安全停循環的時間為45~60 min[5]，即使進行腦灌注安全時限也稍有延長。所以，器械傳遞時應做到正確無誤，速度要快，避免因配合不當而延長手術時間。