結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟栗性結(jié)核或其他臟器結(jié)核病變，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的病變，是后遺癥多，也是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)、早治療和精心護(hù)理是提高救治成功率、減少病死率的關(guān)鍵。我結(jié)核科于2009年1月至2011年11月共收治小兒結(jié)核性腦膜炎23例，經(jīng)過(guò)細(xì)心觀察和護(hù)理，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)將主要護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

　　1 資料與方法

　　1.1一般資料

　　全部病例均是住院患兒，年齡1個(gè)月至15歲，其中6歲以下18 例，昏迷患兒7例，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失6例，驚厥，抽搐16例，嘔吐7例，肢體活動(dòng)障礙4例，體溫≥39℃7例。與結(jié)核病接觸史10例，預(yù)防接種卡介苗12例，合并有繼發(fā)性肺結(jié)核的4例，血行播散性肺結(jié)核的5例，淋巴結(jié)核1例。

　　1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療

　　根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及腦脊液檢查證實(shí)，診斷為結(jié)核性腦膜炎。住院后根據(jù)患兒不同情況，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核藥物3-4種強(qiáng)化化療，配合腰穿+鞘內(nèi)注藥，甘露醇和甘油果交替使用降低顱內(nèi)壓輔以激素及對(duì)癥支持治療。

　　1.3結(jié)果

　　癥狀明顯好轉(zhuǎn)14例，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療1例，因經(jīng)濟(jì)困難或認(rèn)為治療效果欠佳而自動(dòng)出院的5例，1例因入院三天發(fā)生腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

　　2 護(hù)理

　　2.1密切觀察病情

　　2.1.1嚴(yán)密觀察患兒的神志、意識(shí)，生命體征及瞳孔變化，給予低流量吸氧，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓增高可影響腦脊液循環(huán)，使腦水腫進(jìn)一步加重，嚴(yán)重可致腦疝危急生命。患兒顱內(nèi)壓增高發(fā)生時(shí)間越早，壓力越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，因此對(duì)顱內(nèi)壓增高先兆的觀察尤為重要。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，嬰幼兒語(yǔ)言表達(dá)能力差，如果發(fā)現(xiàn)幼兒緊鄒眉頭或撫摩額頭，血壓升高，心率、呼吸變慢，前囟門(mén)膨隆，煩躁、驚厥等表現(xiàn)，則為顱內(nèi)壓升高，若出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，呼吸不規(guī)則，瞳孔縮小或大小不一，對(duì)光反射遲鈍，提示腦疝的可能。應(yīng)立即報(bào)告，并積極配合搶救搶救。

　　2.1.2補(bǔ)液適當(dāng)

　　因補(bǔ)液不足，易發(fā)生循環(huán)不良，補(bǔ)液過(guò)多，又容易引起腦水腫，故護(hù)理過(guò)程中要詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。

　　2.2驚厥和抽搐的護(hù)理

　　2.2.1結(jié)核性腦膜炎患兒由于腦細(xì)胞受炎癥的刺激，或并發(fā)低鈉血癥，腦細(xì)胞興奮性增加[1]，而抽搐和驚厥可加重腦缺氧，損害腦組織，所以抽搐時(shí)給予調(diào)整吸氧濃度2-4L/min，以改善腦缺氧，并使用鎮(zhèn)靜劑如安定，必要時(shí)給予咪噠唑倫持續(xù)泵入，泵入速度視抽搐情況調(diào)節(jié)。

　　2.2.2為防止肢體強(qiáng)直或抽動(dòng)磨擦造成皮膚損傷，關(guān)節(jié)突出部位用小棉墊保護(hù)，尤其對(duì)反復(fù)抽搐者應(yīng)注意，兩手握拳較緊者置紗布球于手中，以免皮膚受汗?jié)穸訝€。

　　2.2.3保持大便通暢，大便干結(jié)給緩瀉劑，禁用高壓及大量灌腸，以致腹壓突然增高引起顱內(nèi)壓的波動(dòng)。

　　2.2.4光線應(yīng)柔和，避免強(qiáng)光刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，減少刺激，減少各種誘發(fā)抽搐的因素。并做好安全保護(hù)工作，如加床欄，使用約束帶，掛防墜床等醒目標(biāo)記。

　　2.3昏迷期的護(hù)理

　　2.3.1將患兒的頭部偏向一側(cè)，定時(shí)1至2小時(shí)翻身一次，叩背，注意吸痰，避免口腔分泌物、嘔吐物吸入氣管。

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　　2.3.2為防止肌肉萎縮和肢體強(qiáng)直，保持肢體功能位置，每天給予按摩和被動(dòng)鍛煉，或配合針炙治療，使后遺癥得以改善。

　　2.3.3保持床單清潔、整齊、無(wú)鄒折，勤換尿布，預(yù)防尿路感染。

　　2.3.4昏迷患兒口腔常緊閉且長(zhǎng)期留置胃管，做好口腔護(hù)理每天三次，口唇干裂者涂液體石蠟，防干裂而導(dǎo)致的感染。眼瞼不能閉全者，可涂眼膏，并用紗布覆蓋，保護(hù)好角膜。

　　2.4腰穿+鞘內(nèi)注藥的護(hù)理：腰穿是一種有創(chuàng)性檢查，術(shù)前應(yīng)向患兒家長(zhǎng)解釋清楚，取得配合，并設(shè)法減少患兒的恐懼心理。術(shù)中對(duì)哭鬧患兒要注意制動(dòng)，放腦脊液及鞘內(nèi)注藥時(shí)，注意觀察患兒的面部、意識(shí)及生命體征的變化，以防腦疝的發(fā)生，穿刺部位用無(wú)菌方紗覆蓋以防感染。術(shù)后去枕平臥4-6小時(shí)，不能過(guò)早坐起和下床，以防出現(xiàn)頭痛等并發(fā)癥。

　　2.5用藥的護(hù)理

　　2.5.1脫水劑的應(yīng)用

　　甘露醇是常用的脫水劑，它是通過(guò)提高血漿滲透壓達(dá)到利尿脫水降顱壓等作用，若靜脈注射速度過(guò)，血漿滲透壓急劇增高，大量吸收組織水分，使血容量增加，血壓升高致頭痛眩暈，視力模糊和急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心力衰竭。若靜脈注射速度過(guò)慢，不能明顯提高血漿滲透壓，無(wú)組織脫水作用。嬰幼兒甘露醇用注射泵泵入，速度90ml/h-100ml/h，否則影響效果。輸液過(guò)程要注意保護(hù)血管，盡量采用中心靜脈置管輸液。兩次用藥之間相隔12小時(shí)以上用25U/ml肝素鈉2ml-3ml封管，6小時(shí)以?xún)?nèi)用0.9%NS封管即可。杜絕甘露醇注射液外滲外漏，因甘露醇為高滲溶液，如果滲出血管外可導(dǎo)致局部組織腫脹、疼痛甚至壞死，所以注射前觀察置管是否在血管內(nèi)，確認(rèn)在血管內(nèi)方可注射，在注射過(guò)程中要注意觀察，發(fā)現(xiàn)液體外漏外滲時(shí)及時(shí)更換部位。

　　2.5.2結(jié)核藥的應(yīng)用

　　抗結(jié)核治療應(yīng)早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則，按時(shí)給患者服藥，因嬰幼兒無(wú)法表達(dá)或表達(dá)不清，所以護(hù)理人員要注意觀察有無(wú)藥物的不良反應(yīng)，如皮膚鞏膜黃染、皮疹等，定期檢查血常規(guī)、肝腎等功能。

　　2.6發(fā)熱的護(hù)理

　　密切觀察體溫變化，每1小時(shí)一次，注意觀察降溫效果，防止虛脫，及時(shí)更換濕衣服，預(yù)防感冒。鼓勵(lì)患兒多飲水，可根據(jù)患兒習(xí)慣提供給患兒可口的飲料，必要時(shí)靜脈補(bǔ)中水份及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。體溫高于39℃，使用冰帽持續(xù)冰敷頭部或睡冰毯，注意保護(hù)耳廓，防止凍瘡。

　　2.7飲食護(hù)理

　　本病為慢性消耗性疾病，且大量應(yīng)用激素，代謝旺盛，應(yīng)鼓勵(lì)患兒多進(jìn)食高蛋白高熱量易消化的食物，如蛋類(lèi)、瘦肉、牛奶等，以滿(mǎn)足機(jī)體的需要。昏迷患者應(yīng)給予鼻飼飲食。鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物嗆入氣管而窒息。鼻飼前要檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼前后要用溫開(kāi)水沖管，鼻飼液應(yīng)由小劑量開(kāi)始，量根據(jù)患兒年齡及病情決定，50ml-150ml/ 次，每次間隔時(shí)間≥2小時(shí)，攝入不足，給予靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)治療，提高自身免疫力。

　　2.8心理護(hù)理

　　結(jié)核性腦膜炎病情重，治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用大，給患兒及家長(zhǎng)的心理帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。家長(zhǎng)對(duì)患兒的預(yù)后尤為擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋?zhuān)榻B疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程和每種治療和護(hù)理的意義，給家長(zhǎng)提供心理上的支持，克服焦慮的心理，密切配合治療。與患兒建立友好關(guān)系，取得患兒信任感、親近感和安全感，利于觀察病情和護(hù)理操作順利完成。

　　2.9做好消毒隔離，防止交叉感染：嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，保持室內(nèi)空氣新鮮,每天用健之素有效氯含500mg/L的稀釋液擦試地面、床及床頭柜2次，每次操作前后均進(jìn)行手消毒。

　　2.10出院指導(dǎo)：告知遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，囑勿擅自減藥，停藥或亂服藥，避免產(chǎn)生耐藥而影響療效。定期進(jìn)行肝腎功能檢查，在服藥過(guò)程中家長(zhǎng)要注意觀察患兒，如出現(xiàn)不適及時(shí)就診。

　　3 討論

　　結(jié)腦為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病，發(fā)病特征表現(xiàn)為兒童發(fā)病高于成人[2]。結(jié)腦如果診斷不及時(shí)或不規(guī)則抗結(jié)核治療，可出現(xiàn)腦積水、癲癇、失明、智力低下等嚴(yán)重后遺癥，故早期診斷早抗結(jié)核治療是治愈結(jié)核的關(guān)鍵。預(yù)防結(jié)腦最基本的方法是：防止小兒受到結(jié)核桿菌的感染，出生后即接種卡介苗，避免接觸結(jié)核病患者。小兒不會(huì)用語(yǔ)言表達(dá)癥狀，當(dāng)小孩出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽不易治愈時(shí)，應(yīng)到專(zhuān)科醫(yī)院檢查，如果確定為結(jié)核應(yīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療，可有效控制和治療結(jié)核性腦膜炎，減少后遺癥的發(fā)生。 細(xì)致的護(hù)理工作對(duì)小兒結(jié)腦的治療和恢復(fù)起到了很的效的作用。