肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)，又稱功能性腎衰竭(functional renal failure，FRF)，是慢性肝病患者出現進展性肝功能衰竭和門脈高壓時，以腎功能損傷、腎血流灌注減少和內源性血管活性系統異常為特征的一種綜合征，常伴有難治性腹水。

　　臨床表現

　　臨床上HRS患者以出現自發性少尿或無尿、低尿鈉、稀釋性低鈉血癥及氮質血癥等為特點，腎組織檢查缺乏重要的病理改變。根據病情的進程HRS臨床分兩型：I型(急進型)：表現為急性進展型腎功能衰竭，常在2周內血清肌酐升高至原水平的2倍至大于221μmmol/L(高于 2.5 mg/L)，或24 h內生肌酐清除率下降50%(低于20 ml/min),常由嚴重感染、胃腸道出血或大量抽放腹水等因素誘發，該型患者平均生存期少于2周。Ⅱ型(漸進型)：腎功能損害相對較輕，進展較慢，血清肌酐>133μmmol/L或肌酐清除率<40 ml/min，通常見于肝硬化肝功能相對穩定，利尿劑無效的難治性腹水患者。

　　HRS早期肝功能常有異常，伴有腹水，尿量正常或減少，尿比重正常。可無氮質血癥(BUN、Cr正常)，血鈉低 (< 125mmol/L);尿鈉<10mmol/L;對利尿反應差。中期表現為肝功衰竭，腹水難以控制;少尿(<400ml/d)或無尿 (< 100ml/d)，進行性氮質血癥，血鈉<125mmol/L;尿比重正常或升高，尿鈉< 10mmol/L;大劑量利尿劑可使尿量保持正常;晚期患者出現昏迷，血壓下降;大劑量利尿劑仍然少尿或無尿。

　　診斷方法

　　主要診斷標準：①慢性或急性肝臟疾病伴有進行性肝功能衰竭和門脈高壓;②GFR降低，血肌酐>132.6 μmol/L/(1.5 mg/L)或24h內生肌酐清除率<40 ml/min;③無休克感染、近期或當前使用腎毒性藥物、強烈利尿或胃腸道丟失液體等情況;④停利尿劑及輸入等滲鹽水1.5 L擴容后，腎功能無好轉：⑤尿蛋白<500 mg/d，超聲檢查無尿路梗阻和腎實質損害等。

　　次要診斷標準：①尿量<500 ml/d：②尿鈉<10>血滲透壓;④尿紅細胞<50/高倍鏡視野;⑤血鈉<130 mmol/L。

　　確診除具備嚴重肝病肝功能失代償的標準外，還應具備全部的主要標準，次要標準非確診必要但可支持診斷，HRS是一個排除性的診斷，要在嚴重肝病的基礎上發生，并需要排除急性腎小管壞死、腎前性氮質血癥、原發性腎病等情況。

　　鑒別診斷

　　肝腎綜合征與腎前性氮質血癥、急性腎小管壞死、原發性腎病的鑒別診斷見下表。

　　預后

　　該征出現后病情發展較快，患者死亡率高達80%～100%，I型患者80%多在2周內死亡，II型患者平均存活期為1年。故預防及早期診斷、治療是挽救病人生命提高生存質量的關鍵。

　　處理原則

　　HRS治療原則：積極改善肝功能防止肝功能進行性惡化，防治引起腎功能衰竭的誘因，改善腎血流灌注，預防腎功能衰竭。

　　6.1 一般治療 ①補充足夠的熱量，適量增加優質蛋白質以維持氮的平衡，保持水電解質平衡，補液控制量出為入，對于存在嚴重稀釋性低鈉血癥的患者應限制液體入量 (<1 L/d)。②積極治療肝臟原發病及相關并發癥，防治引起腎功能衰竭的原因：如防治上消化道大出血、避免過量利尿、大量抽放腹水、預防感染、慎用腎毒性藥物及非甾體類藥物等。

　　6.2 擴容治療

　　擴容治療能有效增加腎血流量，提高腎小球濾過率，改善腎功能的有效治療方法。可選用右旋糖酐、白蛋白、新鮮冰凍血漿、全血或腹水濃縮回輸等方法。新鮮凍干血漿600～1000 ml/d或白蛋白30~40 g/d，連續4-5天常能取得較好的效果。擴容治療常與藥物治療聯合應用。但擴容僅對I型肝腎綜合征有一定療效，對Ⅱ型HRS療效不明。對張力性腹水的患者，可給予穿刺放腹水結合白蛋白輸注的辦法，每次放腹水3～5 L，同時每升腹水補充白蛋白6~8 g以預防腹水的快速再形成及肝腎綜合癥的發生。

　　6.3 藥物治療

　　6.3.1 縮血管藥物 ①特利加壓素：為加壓素的衍生物，縮血管作用選擇性強。特利加壓素0.5 mg/4h，2~3天后逐漸增至1 mg/4h。如果血清肌酐沒有明顯下降，可增至2 mg/4h。常聯合白蛋白治療。.②甲氧胺福林(midodrine，鹽酸米多君，管通)：米多君為為α受體激動劑，可使肝硬化腹水患者體循環血管收縮，改善腎灌注，但對HRS并不改善腎功能。常聯合奧曲肽和白蛋白治療。奧曲肽能選擇性收縮內臟血管，降低門脈壓力，改善腎臟血流。③去甲腎上腺素：去甲腎上腺素可興奮α受體,收縮內臟血流，改善腎灌注。平均劑量每分鐘0.2μg/kg(0.5～3 mg/h)連續靜滴，療程不超過15天，其改善循環程度與血管加壓素類藥物類似。值得注意的是其可引起缺血性不良反應(表現為心肌缺血)。

　　2004美國肝病學會就肝硬化腹水的診療指南中推薦應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君聯合治療I型HRS，并應盡快行肝移植手術治療。

　　6.3.2 擴張腎動脈藥物 ①多巴胺為選擇性腎血管擴張藥物，非升壓劑量(每分鐘1-3μg / kg)可直接興奮腎小球多巴胺受體，引起腎動脈擴張腎血流輕度增高，尿量增多，但GFR無明顯改變，對肝硬化腹水無HRS效果好，但對HRS療效不確切，并不能改善HRS預后。.②前列腺素類藥物如米索前列醇、凱時等，該類藥物能改善腎血流，但其療效不確切，另外，抗利尿激素 (ADH)/AV2型血管加壓素受體拮抗劑及阿片樣激動劑，以及乙酰半胱氨酸均為試驗性藥物，還需進一步研究，不推薦使用。

　　6.4 腹水濃縮回輸 腹水濃縮回輸不但能補充白蛋白、增加血漿膠體滲透壓、增加有效循環血量、增加腎血流量，同時還能消除體內過多的鈉和水份，因而腹內壓力降低，有利于門靜脈和腎循環改善。每次腹水2000ml濃縮至300ml左右，每周2次，3～4次為1療程，是目前消除頑固性腹水的有效手段之一。

　　6.5 血液凈化治療 當HRS患者血清Cr>300μmol/L,動脈血氣分析pH<7.20或出現液體容量負荷過度及高鉀血癥、肺水腫時，應考慮行血液凈化。但血液透析并不能改善HRS的轉歸，一般不提倡，只適用于那些肝臟可以恢復或做肝移植的HRS患者。

　　6.6 手術治療 ①經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS) 國外將TIPS用于食道和胃底曲張靜脈出血、頑固性腹水、HRS時的肝移植前過渡治療手段。但2005年美國肝病學會的診療指南并不推薦用TIPS治療 HRS(特別是I型)。因此，TIPS治療的重要意義也在于延長HRS患者生存期，等待肝臟移植機會。②腹腔-頸靜脈分流術 該手術有一定療效，術后腎功能改善明顯，但發熱、感染、DIC等并發癥較多。③肝移植 肝移植是目前公認治療HRS唯一有確定持久療效的療法。移植成功后肝功能恢復較快，腎功能約在移植后2周內逐漸恢復。遠期預后取決于移植肝的存活情況。