肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)以心室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚造成動(dòng)態(tài)性左心室流出道梗阻為主要特征。常反復(fù)發(fā)作勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、暈厥等。生活質(zhì)量差，尤其是青壯年患者，心臟猝死率極高[1]。1995年Gigwart首先報(bào)道非手術(shù)心肌消融法治療肥厚型心肌病患者[2]。我院導(dǎo)管室2002～2004年采用經(jīng)導(dǎo)管化學(xué)消融心肌術(shù)8例獲得較好效果。現(xiàn)將介入護(hù)理配合報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 8例肥厚型心肌病患者中，男5例，女3例，平均年齡(56±1.5)歲。6例選擇第1間隔支，2例選擇第2間隔支進(jìn)行消融。手術(shù)后患者自覺(jué)癥狀明顯改善，胸骨左緣3～4級(jí)收縮期雜音減輕到1～2級(jí)，其中2例放置永久性起搏器。

　　1.2 手術(shù)方法 患者在局麻下穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入6F鞘管放置臨時(shí)起搏器入右心室，其余送入7F鞘管，一側(cè)將右冠狀動(dòng)脈造影管置于主動(dòng)脈瓣，再以另一側(cè)股動(dòng)脈為入路，放置豬尾巴導(dǎo)管入左心室內(nèi)，同步測(cè)量主動(dòng)脈根部與左心室腔內(nèi)的壓力曲線(xiàn)，若導(dǎo)管測(cè)壓左心室流出道壓力階差(LVOTG)為≥50mmHg時(shí)[3]，對(duì)左冠狀動(dòng)脈前降支穿隔支行化學(xué)消融，按PTCA技術(shù)沿導(dǎo)絲將球囊送入擬消融的間隔支內(nèi)擴(kuò)張球囊，觀察10～15min后患者無(wú)不適癥狀，注入無(wú)水酒精，嚴(yán)密觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后重復(fù)觀察消融效果，提示消融效果滿(mǎn)意，留置右心室起搏電極及雙側(cè)股動(dòng)脈血管鞘。無(wú)菌包扎后平車(chē)送入CCU。

　　2 介入護(hù)理配合

　　2.1 護(hù)理訪視 由介入科護(hù)士在手術(shù)前1天到病房看望患者，了解其身體的一般情況及患者對(duì)此項(xiàng)手術(shù)的心理準(zhǔn)備情況。介紹成功的病例，消除其緊張恐懼心理。同時(shí)向患者介紹有關(guān)的知識(shí)，如術(shù)中可能出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急等不適，并耐心解釋出不適的原因及其可逆性，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

　　2.2 物品準(zhǔn)備

　　2.2.1 藥品的準(zhǔn)備 常規(guī)搶救藥品、非離子造影劑(歐乃派克)、肝素(純的)和4mg/ml的肝素20ml、生理鹽水、嗎啡、度冷丁、無(wú)水酒精、2%利多卡因。

　　2.2.2 器材準(zhǔn)備 代雙導(dǎo)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)、除顫儀(處備用狀態(tài))、吸氧裝置和負(fù)壓吸引器，手術(shù)包1(內(nèi)有大號(hào)不銹鋼盆1只、換藥碗2只、彎盤(pán)1只、持物鉗1把、刀片1個(gè)、紗布20件、小治療巾4塊，中單2塊、大單2塊、手術(shù)衣2塊)，縫針1個(gè)，縫線(xiàn)1個(gè)，持針器1把，注射器10ml的3副，20ml的1副，手套2副，輸液導(dǎo)管1個(gè)。

　　2.2.3 介入耗材準(zhǔn)備 左右冠造影管6FJL4/JRL4各1根，導(dǎo)絲0.035″1根，6F豬尾巴導(dǎo)管1根，7F鞘2個(gè)，6F鞘1個(gè)，7F左冠Guilding 1根，三件套1個(gè)，三聯(lián)三通2個(gè)，壓力泵1個(gè)，F(xiàn)loppy300cm0.014″導(dǎo)絲。球囊2.0mm×9.0mm(Boston公司)，臨時(shí)起搏器1套。

　　2.3 手術(shù)配合

　　2.3.1 術(shù)前配合 保持DSA室適宜的溫度一般維持在22℃左右，注意患者的保暖。巡回護(hù)士熱情接待患者，給予吸氧、持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓。主動(dòng)與患者交談消除恐懼感，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)不適及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。取得患者配合，囑患者保持手術(shù)規(guī)定的體位，以保證穿刺準(zhǔn)確及防止導(dǎo)管移位、滑脫。建立靜脈通道，常規(guī)采用左前臂外周靜脈留置。

　　2.3.2 術(shù)中密切監(jiān)護(hù) 觀察心率、壓力及有無(wú)造影劑過(guò)敏癥狀，如全身發(fā)冷、肢體發(fā)麻、面色蒼白、胸悶和心悸等。若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)給予地塞米松10mg靜脈推注，并密切觀察癥狀改善情況做好詳細(xì)記錄。患者在球囊至第1間隔支近端封堵時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸痛時(shí)遵醫(yī)囑給予嗎啡稀釋后靜脈推注或度冷丁肌注并觀察注射后癥狀。

　　有無(wú)好轉(zhuǎn)。準(zhǔn)確記錄：在豬尾巴導(dǎo)管至左心室時(shí)測(cè)第1次左心室、主動(dòng)脈壓力并做好記錄。第2次測(cè)壓時(shí)球囊到位擴(kuò)張后記時(shí)并測(cè)壓。注無(wú)水酒精時(shí)應(yīng)記錄注射起止時(shí)間和量。第3次測(cè)壓是無(wú)水酒精注完后測(cè)壓并記錄。

　　2.4 術(shù)后護(hù)理 穿刺部位的鞘管用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布黏貼，留回病房，囑患者伸直患肢，不能彎曲，制動(dòng)6～12h，平臥12～24h。

　　2.5 物品的處理 使用過(guò)的器械導(dǎo)管等嚴(yán)格按消毒隔離原則進(jìn)行處理。我院用2000mg/L的三氯消毒液浸泡1h，導(dǎo)管內(nèi)必須注入消毒液徹底消毒后再進(jìn)行毀形處理，禁止重復(fù)使用。

　　3 術(shù)后護(hù)理

　　3.1 心電監(jiān)護(hù) 化學(xué)消融術(shù)后患者可有心肌梗死或傳導(dǎo)阻滯心電圖改變(原因是無(wú)水酒精堵塞了冠脈血管使部分心肌缺血壞死所致)。由于無(wú)水酒精的彌散作用還可引起陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，因此心電監(jiān)護(hù)尤為重要。術(shù)后將患者安排在監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征。術(shù)后臥床休息5～7天。

　　3.2 穿刺部位觀察 因術(shù)后均帶回動(dòng)脈鞘管，一般在術(shù)后2～4h后拔除雙側(cè)股動(dòng)脈的鞘管。拔管時(shí)應(yīng)局部加壓包扎20～30min，穿刺部位應(yīng)以1kg沙袋壓迫6h患肢制動(dòng)6～12h，3天內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。放置臨時(shí)起搏器的鞘管一般在心電圖正常72h后拔除，并加壓包扎。護(hù)士應(yīng)每30min巡視1次，重點(diǎn)觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)情況，肢體膚色、溫度和感染，觀察傷口滲血情況，告訴患者如穿刺部位有濕熱感應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。