近年來，西方國家十分重視預防深靜脈血栓形成的發生，如術前給予低分子量肝素，術中使用下肢間歇加壓氣囊等。

　　C.體位與麻醉

　　患者取改良截石位，頭部抬高10°～30°，采用氣管插管麻醉。

　　D.特殊器械準備

　　10mm套管3～4個，5mm套管2個，12mm套管1個(非必須);肝臟拉鉤;10mm無損傷抓鉗;超聲刀;持針器2把;腔內縫合裝置或縫合器(非必須);人造網片(非必須);食管擴張器。

　　E.手術位置

　　術者醫生位于患者兩腿之間，但也可站立于患者側方。

　　F.手術步驟

　　a.建立氣腹

　　b.放置套管

　　通常使用5個5～10mm套管。腹腔鏡的套管放置于劍突下12cm、并偏向左側2cm處;第2個套管位于左肋緣下、距劍突10cm處，為主要操作孔，可置入分離鉗和超聲刀等;用于放置肝臟拉鉤的套管放置在右肋緣下、距劍突15cm處;第4個套管安放在右上腹、與第2個套管位置相對應處，作輔助操作孔;后1個套管置于左肋緣下、距第2個套管約7cm處，可放入10mm無損傷抓鉗。

　　c.探查、復位疝入臟器、處理疝囊

　　由患者右側的助手操作，經劍突下套管徑路用肝臟撥桿多葉拉鉤牽拉肝左外葉，暴露食管裂孔。注意用力要恰當，避免損傷肝臟，通常不需切斷肝臟左三角韌帶;位于患者左側的另一助手用無損傷抓鉗抓持胃底部并向患者左下方牽拉，協助顯露擴大的食管裂孔處環狀缺損，可見不同程度的胃底、網膜，甚至小腸等疝入;術者左右手各持一把無損傷抓鉗，采用兩手交替抓持和牽拉的方法，將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內;沿疝囊邊緣開始環形切除疝囊，切開疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開始。

　　d.修補擴大的食管裂孔

　　為防止食管裂孔縫合修補術后并發吞咽困難，在縫合修補前，需要在麻醉醫師協助下，在食管內插入適當大小的食管擴張器。食管裂孔修補方法有2種：

　　方法1，人造網片修補食管裂孔缺損：適用于巨大食管裂孔疝。網片邊緣覆蓋疝環邊緣要超過2cm以上，應用吻合器或持針器縫合法(用不吸收縫線)。人造網片修補法具有無張力修補裂孔的優點，但網片與食管或胃壁的長期接觸和摩擦，有導致局部食管或胃壁潰爛的可能。

　　方法2，直接縫合修補食管裂孔：可采用持針器縫合、體內和體外打結法，一般用不吸收線(0號聚酯線或絲線)直接于食管下方間斷縫合2～6針，關閉兩

　　側膈腳。有條件者應用腹腔鏡下縫合裝置則更方便。

　　②腹腔鏡胃底折疊抗反流術

　　多數病人需要加做胃底折疊抗反流術，以防止疝復發和防治胃食管反流疾病。

　　A.術前準備、手術器械、手術體位、建立氣腹、套管位置：同腹腔鏡食管裂孔疝修補術。

　　B.處理疝囊、復位疝入臟器：通常需要切除疝囊后，才能使疝入的臟器完全復位，切開疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開始，然后從左側開始向右側分離，逐步使疝囊從裂孔弓和縱隔分離出來。對可復性疝，在鄰近胃食管接合部分離疝囊，胃短血管通常延長而不需要離斷。在肝尾葉下方切開肝胃韌帶，以顯露小網膜囊。較大的食管旁疝，小網膜囊可延伸到縱隔。縱隔內小網膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韌帶、疝入的胃和胃脾韌帶的限制。

　　處理疝入縱隔的小網膜囊常常是食管旁疝復位的關鍵。從肝胃韌帶進入小網膜囊后，辨清小網膜囊后層的腹膜，該層腹膜在食管的后、右方覆蓋膈肌的左右腳。進一步向小網膜囊的后、外方向分離，沿右膈肌腳向下分離小網膜的上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝時隨疝囊一起被疝入縱隔)和疝囊，可以使小網膜囊復位，同時游離食管后部和疝入的胃。將整個疝囊和胃游離出來后，用無損傷抓鉗將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內。切除疝囊，并從12mm套管中取出。

　　C.游離胃近端：因有胃底及其韌帶阻礙，在左側沿左膈肌腳向下分離會有困難，須首先切斷胃脾韌帶，游離胃近端大彎側，使胃底與膈肌游離。離斷胃短血管方法：兩端各上兩個鈦夾后剪斷或直接用超聲刀切斷，切斷和游離胃近端小彎側。有的醫生不主張離斷胃短血管和游離胃近端，但多數醫生強調充分游離胃近端。

　　D.游離食管下段：先用電凝鉤或超聲刀離斷膈食管韌帶和肝胃韌帶，游離并顯露食管下端、賁門、兩側膈肌腳和胃底部，沿兩側膈肌腳進一步向下完成后壁分離，使食管完全游離。牽引胃食管接合部，測定食管長度。如果認為食管長度不夠，可以向近端游離10cm左右。如果食管仍不夠時，則應行食管延長術。游離食管下段時應避免損傷迷走神經。

　　E.修補食管裂孔：在食管后方用不吸收縫線將聚四氟乙烯補片縫合于兩側膈肌腳，以修補食管裂孔，上一針縫線和食管后壁之間需有lcm距離(參見腹腔鏡食管裂孔疝修補術)。對于巨大食管裂孔疝，還需在食管前面修補數針。

　　F.胃底折疊：胃底折疊術可以固定胃底，防止術后胃食管反流。

　　a.Nissen手術

　　用兩把無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經食管后方將胃底大彎側部分胃壁拉至食管右側;插入食管擴張器或大號胃管至胃內;在食管下端、前方用0號不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2cm的胃底360折疊包繞，縫線穿透胃壁漿肌層并固定于食管下端前壁。

　　b.Toupet手術

　　是將食管兩側的胃底分別縫合固定于相應的食管兩側前壁，另可將胃底縫合固定于兩側膈腳。適應于有明顯食管運動功能障礙的患者。

　　G.術畢，拔除食管擴張器，溫生理鹽水沖洗腹腔，去除套管和關閉切口，一般不放置引流管。

　　③術后并發癥

　　腹腔鏡抗反流手術在國外已有10年歷史，其療效確切，但少數患者也可能發生并發癥。

　　A.術中并發癥

　　文獻報道中常見的術中并發癥是胃、食管穿孔、出血(多因肝左外葉撕裂引起)和胸膜撕裂等。多數胃、食管穿孔可用腹腔鏡修補。如果腹腔鏡下修補有困難，則需中轉開腹手術。術中發現的穿孔經修補后多無嚴重后果。延遲性穿孔多需再次手術，使住院時間延長。如果術中不慎進入胸腔，手術結束后，取出套管前，需要放出胸腔內殘余氣體，由麻醉醫師使肺充分膨脹。

　　B.術后并發癥

　　文獻報道腹腔鏡食管裂孔疝修補術后并發癥發生率為10%～37%。但和開腹手術相比，患者似乎更能耐受腹腔鏡手術，且嚴重并發癥發生率比開腹手術要低。術后近期可能出現氣胸、縱隔積氣和皮下氣腫，可能發生吞咽困難、疝復發等，非手術治療無效時需要再次手術。此外，老年食管旁疝患者多同時伴有其他疾病，腹腔鏡修補術后常會出現如肺不張、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等并發癥。

　　④術后處理

　　A.多數病人在恢復室停留幾個小時后就可送回病房。建議病人在恢復室時攝胸部平片，檢查是否存在氣胸。少量氣胸在行食管裂孔疝修補后并非少見，但CO2，很容易吸收，多數不需要胸腔閉式引流。當病人感到呼吸窘迫時，才考慮使用胸腔閉式引流。胸片還經常顯示縱隔積氣和皮下氣腫，這些氣體很快就能被吸收，所以并無重要意義。

　　B.留置胃管至術后次日上午。拔除胃管前，用水溶性造影劑進行胃食管造影，檢查是否有胃食管瘺，同時顯示修補的位置。如果沒有滲漏，拔除胃管后，如無腹脹或惡心，可開始進清流質，然而再逐步進全流質、半流質，直至普食。如果術中食管、胃撕裂并予以修補，必須推遲拔除胃管和恢復飲食的時間。

　　(4)韌帶瓣修補

　　用病人本身的組織或人工材料將裂孔疝復位后固定于膈下，由于療效差，已極少應用。

　　①大網膜瓣固定術

　　從大網膜左側部分取一長條帶血管蒂網膜瓣，將其環繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔內固定。

　　②肝圓韌帶瓣固定術

　　從臍部到劍突水平，游離3cm寬的腹膜，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，將其縫固于胃底內側及縫蓋食管腹段。

　　(5)Anceichick抗返流環

　　預防胃食管返流可借助假體，用一個硅膠環套住賁門部，它的作用是緩沖胃內升高的壓力，但遠期療效較差，大多數人不主張應用。

　　手術適應證

　　食管炎Ⅲ～Ⅳ級，又有高危險性的病人;胃底折疊術失敗，作矯正手術。手術操作：游離賁門及食管后3cm，小心保護迷走神經外支。暴露裂孔，將疝復位，不需游離胃底。將硅膠環套住賁門部，在前面將環帶結扎。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術后如發現癥狀復發，發現硅膠環移位時，應再次手術修正蝕的病例，必須拆除抗返流環，改用改良的胃底折疊術覆蓋缺損。

　　(6).食管旁疝修補術

　　食管旁疝可以存在多年，病人只在飯后有上腹不適、惡心及輕度呼吸困難等癥狀。但是，由于它是解剖缺損造成，藥物難以治愈，也因它可能引起許多危及生命的并發癥，故即使無典型癥狀，也應手術修補。病人一旦出現胃腸道臟器鉗閉壞死、大出血和梗阻癥狀，則需急診手術處理。